患者安全|一例促皮质素静脉外渗至局部皮肤坏死的案例解析与改进

促皮质素即促肾上腺皮质激素（Adrenocorticotropic Hormone，ACTH）是临床上治疗癫痫性痉挛（Epileptic Spasms，ES）的首选药物。在我国，ACTH的主要剂型为注射用粉针剂，可由肌肉注射或静脉滴注给药。本研究通过分析1例ES患儿ACTH静脉滴注治疗过程中发生静脉外渗至局部皮肤坏死的案例，探讨ACTH在临床给药过程中的标准化操作和药学监护，以期为临床安全用药提供参考。

事件回顾

患儿，女性，10月龄，因痉挛发作入某院神经内科治疗，表现为突然点头、身体前屈呈拥抱样，诊断为癫痫性痉挛。入院第2天，医生开具ACTH 25U静脉滴注予以治疗ES，ACTH治疗第4天改为50U继续静脉滴注。ACTH治疗第10天，在静脉滴注给药50U治疗过程中发现患儿左下肢穿刺处有渗出，且肿胀明显，遂立即停用ACTH，改醋酸泼尼松口服治疗。ACTH停药后第2天，患儿左下肢肿胀处皮肤有破溃，护理团队立即干预，并加强监测，但患儿局部破溃处皮肤逐渐坏死，经过积极治疗和监护，患儿皮肤逐渐恢复后出院。

原因分析

（1）ACTH静脉给药持续时间长。本案例中，患儿在ACTH静脉滴注给药5 h时发现静脉外渗。由于ACTH静脉滴注给药时间过长，患儿难忍多动导致给药处静脉外渗，进而引起局部皮肤反应。（2）缺乏静脉穿刺难度事前评估。患儿仅10月龄，给药难度大，且在静脉给药前未提前做好事前评估，导致患儿给药过程中静脉外渗。（3）缺乏全时间段的用药监护。未对患儿进行全时间段用药监护，未及时发现并处置静脉外渗，导致静脉外渗液量较多，局部肿胀和皮肤坏死。（4）专项技能知识培训力度不够。患儿的给药操作人员为低年资护士。低年资护士专项技能知识掌握不到位，不能及时排查用药安全风险，是导致本案例发生的原因之一。

改进措施 

01

设立ACTH静脉给药外渗率质量安全优先项目

该院将“降低使用ACTH患儿外周静脉外渗率”作为2019年神经内科护理敏感监测指标，并列为质量安全优先项目。与该病区以往资料进行比较，将使用ACTH患者外周静脉外渗率≤2%作为目标。

02

加强ACTH给药前评估，增加监护频次

对计划使用ACTH的患儿，由高年资护士进行静脉穿刺难度事前评估，提前预判静脉给药风险。对于年龄小、肢体活动度大、四肢浅静脉血管分布不清的患儿，邀请院内静脉组护士会诊，及早进行PICC或CVC置管。此外，由药师牵头制定药学监护方案，住院医师和护士分别依据专业技能参与全时间段临床用药监护，构建标准化药学监护体系，并增加巡视监护频次。

03

加强知识培训，强化岗位技能 

科室以“静脉给药护理注意事项”为主题做定期专项培训。通过定期考核和随机抽查的方式巩固知识点，提高护士知识掌握程度；通过理论分析、案例演练等方式，考察和培养护士逆向思维和前瞻性思维，提前预判用药安全潜在风险。

04

ACTH用药方式改用肌肉注射

该院持续优化给药方式，在2020年探索ACTH肌肉注射给药方式。通过比较发现，静脉输注和肌肉注射两种给药方式的临床疗效不存在差异。因此，ACTH肌肉注射给药方式解决了静脉给药所带来的相关风险，同时降低了患者治疗成本。 

效果 

改进措施实施后，该院成功避免了ACTH静脉给药过程中静脉外渗的发生，静脉外渗月均发生率由2.4%降低到0%。改为肌肉注射后，缩短了给药时间，减少了输液器、留置针等医用耗材的消耗，同时规避了静脉滴注给药引起的感染风险和静脉外渗风险。观察发现，肌肉注射给药后可能会导致局部皮肤硬结或红肿，但较轻微。

结论

不良事件管理是医院管理工作的重点。由于ACTH给药过程中静脉外渗的发生率较低，在临床监护过程中容易被忽视。一旦发生静脉外渗，处置不及时则可能导致局部皮肤坏死。为预防静脉外渗发生，应在给药前评估患儿血管，选择合适的血管和静脉注射工具，采用最佳穿刺法给药，并对穿刺部位进行妥善固定。在静脉外渗事件发生后，应快速发现并及时处置，找出不良事件发生原因，利用品管圈等管理工具逐步改进。该院探索出ACTH肌肉注射治疗ES，并证实肌肉注射的有效性和安全性，从而从根本上消除了ACTH静脉外渗风险，提升了ACTH治疗低龄ES患儿的临床合理用药水平。

专家点评

中国医院协会副秘书长李永斌：

本研究探讨了1例促皮质激素（ACTH）治疗婴幼儿癫痫性痉挛（ES）过程中发生静脉外渗至局部皮肤坏死的案例，通过原因分析和系统性改进，以期建立ACTH在临床给药过程中的标准化操作规程（SOP）及药学监护制度。  

该案例主要对应《中国医院协会患者安全目标（2022版）》第七项目标“提升导管安全”。案例揭示了建立规范化导管安全管理制度和风险评估流程的重要性：包括患者评估（提前预判静脉给药风险，如药物输注方式的适应人群等，本案例中的患儿就是重点防护对象），药物外渗的预防措施（如置管或更换给药方式等针对性措施），药物外渗事件发生时的评估（按照药物渗出分级和皮肤损伤的临床分期进行事件评估），外渗后的常规处理（结合输注药物的性质分类及渗出原因，进行及时必要的应急处置，以及慢性创面治疗等长期护理处置），事件后期的结果和效果评估（是否有身心健康损害、机能康复情况等）。  

本案例的实践亮点：一是设立静脉给药外渗率质量安全优先项目，通过目标性的方式和指标标准化的方法予以针对性改进，为质量改进和提升提供了关键性的实践基础；二是重视医护人员临床实践技能培训，特别是培养护士逆向思维和前瞻性思维，提前预判潜在风险，加强护理与监护，将不良事件的发生概率降到最低；三是全过程中体现了质量提升的闭环思维，即事前评估、事中标准化操作规程（SOP）、事后成效反馈的管理流程。此外，建议进一步重视和发挥患者家属参与患者安全的积极作用，鼓励和教育患者家属主动协同参与导管安全管理。 

作者：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 卜丽君等

文章刊期：2022年第9期

图文编辑：黄海凤、邵若彬

发布审核：姚涛