ICU的复苏质量

背景

美国心脏协会的复苏质量指标包括肾上腺素时间 ≤ 5 分钟，除颤时间 ≤ 2 分钟，以及气管中气道装置放置的确认。本研究检查了 ICU 中遵守这些质量指标的趋势，并确定了未能遵守这些指标的预测因素。

研究问题

在 ICU 环境中，肾上腺素时间 ≤ 5 分钟、除颤时间 ≤ 2 分钟以及气道装置放置在气管中的登记依从性如何？

研究设计和方法

这是一项回顾性分析。使用指南-复苏登记处的数据，确定 2006 年至 2018 年间在美国成人 ICU 中发生指数心脏骤停的成年患者。使用广义估计方程的修正泊松回归分析。

结果

使用指南-复苏登记处确定了来自 538 家医院的 97,009 名成人 ICU 患者，最终分析中包括 75,668 名患者。从 2006 年到 2018 年，肾上腺素≤5 分钟的依从性从 93%（95% CI，93-94）增加到 98%（95% CI，97-98），除颤时间≤2 分钟从 72% 增加（ 95% CI, 69-75) 到 75% (95% CI, 72-78)，气管内气道装置放置的确认率从 93% (95% CI, 91-94) 增加到 97% (95% CI, 96-98)。非目击状态 (P< 0.001)、非监测状态 (P= 0.003) 和夜间骤停 (P=0.002) 与肾上腺素时间 ≤ 5 分钟的依从性失败相关，而非心脏 (P<0.001) 或创伤性（P <0.001) 疾病类别、肾功能不全 (P=0.001) 和夜间停搏 (P= 0.03) 与除颤时间 ≤ 2 分钟的依从性失败相关。

解释

总体而言，ICU 的质量指标依从性很高，但除颤时间≤2 分钟。

要点

研究问题：在 ICU 环境中，对肾上腺素时间≤5 分钟、除颤时间≤2 分钟以及气管内气管放置确认的登记依从性如何？

结果：从 2006 年到 2018 年，肾上腺素≤5 分钟的依从性从 93% 增加到 98%，除颤时间≤2 分钟从 72% 增加到 75%，气管内气道装置放置的确认率从 93% 增加到97%。

解释：总体而言，ICU 中质量指标的依从性很高，并且随着时间的推移而增加，除颤时间 ≤ 2 分钟除外，这表明可能需要更多地关注改进这一质量指标。

美国每年有超过 290,000 起院内心脏骤停 (IHCA) 事件，其中 < 25% 的患者存活至出院。尽管超过一半的 IHCA 发生在 ICU，4关于该地点复苏质量的数据很少。指南-复苏登记处 (GWTG-R) 登记处以前曾用于描述 IHCA 的流行病学，研究表明，参与 GWTG-R 登记的持续时间与治疗质量以及 IHCA 事件的存活率有关。心脏骤停指南根据最新证据不断更新，美国心脏协会 (AHA) 制定了许多质量指标，以确保为经历 IHCA 的患者提供最佳复苏质量。指标是基于 AHA 共识声明、显示这些指标与改善结果的关联的个别研究以及专家意见的组合得出的。它们包括肾上腺素时间 ≤ 5 分钟、除颤时间 ≤ 2 分钟，以及气管中气道装置放置的确认。已显示 ICU 中 IHCA 的迅速给药和除颤更有可能发生； 然而，很少有研究专门针对 ICU 人群。由于对患者的持续监测和高护士与患者的比例，ICU 应提供最佳质量指标依从性的环境。因此，我们假设在 ICU 中对质量指标的依从性很高，并且随着时间的推移一直保持在较高水平。如果观察到这些假设，这可能会主张额外关注治疗的其他方面，以改善该患者群体的结果。目前的研究检查 2006 年至 2018 年美国 ICU 心脏骤停期间遵守肾上腺素时间 ≤ 5 分钟、除颤时间 ≤ 2 分钟以及气管放置气道装置确认的趋势。此外，我们评估了是否患者、事件和医院特征与质量指标依从性失败相关。

研究设计和方法

这是对 GWTG-R 数据的回顾性分析，GWTG-R 是前瞻性的全国性注册机构，自 2000 年以来一直在收集 IHCA 数据。在注册机构中，心脏骤停被定义为需要胸外按压和/或除颤的脉搏消失由急症治疗人员在医院范围内或单位范围内作出反应。该注册表由 AHA 赞助和维护。数据库的具体设计、结构和有效性已在别处详细描述。所有参与机构都必须遵守当地的监管和隐私准则，IQVIA 充当注册协调中心。医院层面的数据来自 2018 年的美国医院协会年度调查。阿尔伯特爱因斯坦医学院的机构审查委员会确定，涉及 GWTG-R 注册的研究不符合联邦对人体研究的定义（机构审查委员会编号 2021-12940）。

研究人群

该研究纳入了 2006 年 1 月 1 日至 2018 年 12 月 31 日期间在成人 ICU 中发生指数心脏骤停的成人（年龄 ≥ 18岁）患者，由于相关变量的可用数据有限，不包括 2000年至 2005年。质量指标或协变量数据缺失或不一致的患者被排除在外。

结果测量

感兴趣的质量指标包括：（1）肾上腺素时间≤5分钟；(2) 首次电击时间≤2 min；(3) 气管内气道装置放置的确认。对于肾上腺素的时间分析，仅包括具有初始不可电击心律（心搏停止或无脉搏电活动）的患者。质量指标依从性定义为在 5 分钟和 59 秒内接受肾上腺素。在接受肾上腺素之前实现自主循环（ROSC）恢复的患者被排除在该分析之外。对于除颤时间分析，仅包括具有初始可电击节律（心室颤动和无脉性室性心动过速）的患者。质量指标依从性定义为在 2 分钟和 59 秒内除颤的时间。在接受除颤之前达到 ROSC 的患者被排除在该分析之外。我们将分析限制在初始不可电击节律后 60 分钟内接受第一剂肾上腺素的患者和初始可电击节律后 60 分钟内接受第一次除颤患者，因为较长的时间被认为是错误分类的。确认气道装置放置的方法包括听诊、食管检测装置、呼出的 CO 2检测器、X 光片（在事件结束前有结果）和直接喉镜重新观察。在心脏骤停之前具有现有气道装置的患者被排除在该分析之外。

统计分析

描述性统计用于总结研究人群随时间的变化，日历年分为三个时间段（2006-2010、2011-2015 和 2016-2018），大致对应于更新的 AHA 指南的发布。11,12分类变量表示为带有频率的计数，连续变量表示为具有第一和第三四分位数的中位数。为了评估质量指标随时间变化的趋势，使用了改进的泊松回归21,22获得具有 95% CI 的风险比。广义估计方程23与稳健的 SE 和独立的协方差结构一起使用，以解释医院内患者的聚类。基于最小准似然信息准则选择独立协方差结构。对每个质量指标进行了两个单独的模型。对于第一个模型，日历年作为分类自变量（以 2006 年作为参考类别）和特定质量指标作为二元因变量，以获得未经调整的估计。对于第二个模型，我们根据临床推理将e-Table 1中的所有特征添加到模型中，以获得风险调整后的估计值并评估哪些因素与质量指标依从性相关。这些分析的结果报告为具有 95% CI 的风险比。通过对每个质量指标重复未经调整的分析，进行敏感性分析以解释医院经验，包括仅在整个研究期间向 GWTG-R 数据库提供数据的医院，每年至少有 5 次心脏骤停。为了报告质量指标的风险调整趋势时考虑缺失值，使用条件规范方法执行多重插补，并假设缺失数据是随机缺失的。总共创建 10 个估算数据集。所有分析都是双向的，显著性水平为P<0.05。SAS 9.4 版（SAS Institute, Inc.）用于所有分析。

结果

患者特征

2006 年至 2018 年期间，来自 538 家医院的 97,009 名成人 ICU 患者在 GWTG-R 登记处登记指数心脏骤停事件。共有 21,341 名质量指标或协变量数据缺失或不一致的患者被排除在分析之外，留下最终分析包括 75,668 名患者（图 1）。人群的中位年龄为 65 岁（四分位距 [IQR]、54、75 岁），42% 为女性（n = 31,593）。随着时间的推移，患者特征具有可比性（表 1）。未能遵守三个质量指标的预测因素在表 2中列出。

肾上腺素的时间

肾上腺素的中位时间为 1 分钟（IQR，0、2 分钟）。2006 年，在 3,028 名初始心搏停止或无脉搏电活动停止的患者中，共有 2,831 名患者接受 ≤ 5 分钟的肾上腺素治疗，质量指标依从性为 93%（95% CI，93-94）（图2A ）。2018 年，6,407 名患者中共有 6,267 名接受 ≤ 5 分钟肾上腺素治疗，质量指标依从性为 98% (95% CI, 97-98)。在未经调整的分析中，与 2006 年相比，2018 年接受肾上腺素 ≤ 5 分钟的相对风险 (RR) 为 1.05 (95% CI, 1.03-1.06；P<0.001) ( 表 3 )。考虑到患者时，与 2006 年相比，2018 年的 RR 为 1.04（95% CI，1.03-1.05；P<0.001）。患者接受血管加压药 (RR, 0.87；95% CI, 0.81-0.95；P= 0.001) ( Table 2 ) 或机械通气 (RR, 0.63；95% CI, 0.58-0.68；P<0.001)该事件接受肾上腺素 > 5 分钟的风险较低。

除颤时间

除颤的中位时间为 1 分钟（IQR，0、3 分钟）。2006 年，在 722 名初始无脉性室性心动过速或心室颤动停止的患者中，共有 521 名患者接受了 ≤ 2 分钟的除颤，质量指标依从性为 72%（95% CI，69-75）（图2B ）。2018 年，923 名患者中共有 692 名接受了 ≤ 2 分钟的除颤，质量指标依从性为 75% (95% CI, 72-78)。在未经调整的分析中，与 2006 年相比，2018 年接受除颤 ≤ 2 分钟的 RR 为 1.04（95% CI，0.97-1.11；P= 0.25）（表 4 ）。考虑患者、事件和医院时与 2006 年相比，2018 年的 RR 为 1.04（95% CI，0.98-1.10；P= 0.24）。与心脏疾病类别相比，非心脏疾病类别 (RR, 1.36；95% CI, 1.26-1.47；P< .001) ( Table2 ) 和创伤疾病类别 (RR, 1.72；95% CI 1.38 -2.16；P<0.001）均与建议的 2 分钟后接受除颤的风险较高有关。此外，有肾功能不全病史的患者依从性失败的风险更高（RR，1.12；95% CI，1.05-1.21；P=0.001）。

气道装置放置确认

该队列中有 18,640 名患者在 IHCA 时没有侵入性气道。总体而言，18,640 名患者中的 17,759 名 (95%) 对气管内的气道装置进行确认。2006 年，1,200 名患者中共有 1,113 名确认气道装置放置，导致质量指标依从性为 93%（95% CI，91-94）（图2C ）。2018 年，对 1,638 名患者中的 1,592 名进行气道装置放置确认，质量指标依从性为 97% (95% CI, 96-98)。在未经调整的分析中，2018 年气道装置放置确认的 RR 为 1.05（95% CI，1.02-1.08；P= 0.001）（表 5）和 1.05（95% CI，1.02-1.08；P<0.001) 调整基线特征时，与 2006 年相比。有肾功能不全 (RR, 0.86；95% CI, 0.74-0.99；P=0.03) ( Table 2 ) 或呼吸功能不全 (RR, 0.85；95% CI, 0.73-0.99；P= 0.04) 更有可能收到气道装置放置的确认。

敏感性分析

在研究期间，共有 538 家医院向 GWTG-R 提供数据（表 6）。当仅包括在整个研究期间提供数据的 GWTG-R 医院时，肾上腺素时间≤5 分钟和除颤时间≤2 分钟的质量指标依从性趋势与主要结果相似（表 7）。为了确认气管内放置气道装置，与 2006 年相比，2018 年质量指标依从性的 RR 增加到 1.12（95% CI，1.02-1.23；P=0.01）。在图 3中显示在每个分钟段内接受肾上腺素的具有无脉电活动/心脏停搏初始节律受试者的累积比例。具有初始可电击节律的受试者在每分钟内接受除颤的累积比例如图 4 所示。各医院依从率差异在 50% 到 100% 之间，肾上腺素时间的中位数为 73%（IQR，93%，99%）；除颤时间范围为 20% 至 100%，中位数为 73%（IQR，60%，83%）；气管内放置气道装置的确认率在 25% 到 100% 之间，中位数为 100%（IQR，93%，100%）（图 5）。由于协变量数据缺失，共有 17,831 名患者被排除在主要分析之外（表 8）。协变量数据缺失的患者在一个变量的中位数（IQR, 1, 5）上缺失数据。多重插补分析结果与所有三个质量指标主要结果一致（表 9）。在比较观察到的数据和推算数据时看到了类似结果（表 10）。

讨论

ICU 心脏骤停复苏的大型队列中，在 2006 年至 2018 年间，肾上腺素时间≤5 分钟、除颤时间≤2 分钟以及气道装置在气管中放置的确认质量指标依从性增加。在研究期间，除颤率仍然相对较低，约为 70%，并且多年来没有显著增加。与依从性失败相关的变量包括夜间停搏、非目击者状态和肾上腺素时间未监测状态，而非心脏和创伤性疾病类别、肾功能不全和夜间停搏与除颤时间依从性失败相关。即使在根据患者、事件和医院特征进行调整后，肾上腺素 ≤ 5 分钟的时间和气管内气道装置放置确认的高患病率和随时间显著增加的质量指标依从性仍然存在。因此，随着时间的推移，质量指标依从性的增加不太可能完全由研究期间的这些特征来解释。质量指标依从性的增加可能部分是由于自 GWTG-R 注册中心建立和美国发布第一个标准化 IHCA 报告的指南以来的时间增加。19,27已证明，延长 GWTG-R 登记的参与时间与提高治疗质量和增加对这两个质量指标的依从性有关。我们的敏感性分析确实显示，当仅包括在研究期间的所有年份向 GWTG-R 数据库报告每年超过 5 次心跳骤停数据的医院时，确认气管放置气道装置的依从率显著增加（Table 7)； 这一发现支持了医院参与 GWTG-R 登记对质量指标依从性有影响的观点。2016 年的一项研究表明，在质量指标依从性最高的医院接受治疗的患者更有可能接受机械通气、血管加压药和动脉导管等干预措施。心脏骤停事件之前已经使用血管加压药和机械通气的患者 ROSC 和存活到出院的机会较低。因此，可以对接受此类干预的患者进行更密切的监测，以防他们在危重疾病的情况下可能发生心脏骤停。这可以部分解释为什么在我们的研究中，在停搏时使用血管加压药和机械通气的患者更有可能在推荐的 5 分钟内接受肾上腺素，因为该患者组可能特别危急并且有恶化的风险，因此，在 ICU 中受到更密切的监控。接受除颤 ≤ 2 分钟的患者比例的绝对趋势与其他质量指标的依从性相似（除颤为 3%，肾上腺素为 5%，装置放置确认为 4%），尽管这种趋势没有统计学意义（表 4 )。此外，尽管指南建议具有可电击心律的患者接受 ≤ 2 分钟的除颤，但依从性仍不理想，约为 70%。以前的研究发现延迟除颤与出院前的存活率和长期存活率降低有关，因此，尽管 ICU 环境为遵守指南提供了最佳条件，但这种持续的延迟和缺乏改善令人担忧。在 IHCA 中，住院患者的除颤时间出现了类似的延迟，依从率为 69.9% 至 70.4%。有人争辩说，除颤时间延迟的原因可能是对未监测患者的心跳骤停和可用的医务人员和资源的延迟承认患者在夜间或周末心跳骤停。研究发现，当心脏骤停发生在 ICU 时，在推荐时间内接受肾上腺素和除颤的可能性更高。我们的研究发现，即使在调整一天中的时间和监测状态时，相对低的依从性仍然存在，这表明缺乏人员配备和事件识别延迟并不能完全解释低依从率。因此，这些发现的具体原因尚不清楚，但可能与其他特征有关，如护士与床位的比例、除颤器的使用、教育和/或人员经验。然而，在我们的研究中，非心脏疾病和创伤疾病类别都被认为与在建议的 2 分钟后接受除颤的风险较高相关，这提供了潜在的关注领域，集中方法可能有助于提高依从性。目前的研究发现，肾上腺素时间和气道装置放置确认的质量指标依从性非常高。作为比较，从 2000 年到 2009 年，注册登记的 82.5% 的成年患者确认了气管内导管放置，从 2000 年到 2011 年，注册登记的 86.3% 的成年人接受了≤5 分钟的肾上腺素，而在当前研究人群中，这两个指标的比例均 > 90%。尽管应该指出的是，这些研究使用了早些年的数据，但目前的研究仍然发现，肾上腺素 ≤ 5 分钟和气管插管放置的质量指标依从率明显提高。尽管该研究再次表明需要一种集中的方法来提高除颤时间≤2 分钟，但这些发现表明，在 ICU 环境中对质量指标的总体依从性很高。我们的结果支持将重点从骤停内变量扩大到包括可能影响心脏骤停后结果的治疗和预防措施的其他方面，例如复苏质量和复苏后措施、团队动态、沟通和领导力。据我们所知，这项研究是第一个专门研究 ICU 人群和与该特定环境相对应的关联的研究之一。这项研究的主要优势之一是调查的规模和时间跨度，在 13 年的时间跨度内包括超过 75,500 名患者，提供对质量指标依从性随时间变化趋势的详细见解。研究结果应在若干限制的背景下进行解释。首先，我们受到研究的观察性质的限制，并且可能存在我们无法在分析中调整的更细粒度的变量。这些变量可以部分解释除颤时间的低依从率。其次，有可能对肾上腺素和除颤的时间进行错误分类。33第三，对质量措施的依从性增加可能反映了研究期间 AHA 质量措施的实施情况，并且更加关注和希望显示合规性。依从率被反馈给医院，根据多年的优秀依从性，医院可能会获得铜牌、银牌或金牌。这些因素可能会引入偏见；然而，我们的敏感性分析（仅包括在整个研究期间向 GWTG-R 登记处提供数据的医院）显示了类似的结果。第四，由于目前的研究仅包括来自参与 GWTG-R 计划的医院的数据，这些结果可能无法推广到未参与的医院。18未向 GWTG-R 登记处报告的站点对质量指标和结果的遵守可能与此处报告的不同。第五，我们的研究着眼于许多可能与未能遵守质量指标相关的变量，并进行多重比较。因此，我们发现的一些重要结果可能是偶然的。第六，在评估哪些因素与质量指标依从性相关时没有使用统计变量选择方法，这增加了模型的复杂性并影响了结果的精度。我们也可能受到接受除颤的患者人数较少（全年 7,388 名患者）的限制，并且与其他两个质量指标相比，该质量指标的 CI 较宽。最后，在心跳骤停时，一小部分人群被归类为未监测。鉴于数据集的局限性，尚不清楚为什么这些 ICU 患者心跳骤停时没有受到监测。

解释

在这项对 ICU 中发生的心脏骤停的观察性研究中，遵守已发表的质量指标，肾上腺素 ≤ 5 分钟和气管中气道装置放置的确认总体上很高，并且随着时间的推移而增加。接受除颤 ≤ 2 分钟的患者比例低于预期，表明可能需要更多地关注改进这一质量指标。

---Chest. 2022 Sep;162(3):569-577. doi: 10.1016/j.chest.2022.03.015. Epub 2022 Mar 17.