低钠血症的诊断和治疗进展

重要性 

低钠血症是最常见的电解质紊乱，它影响大约 5% 的成年人和 35% 的住院患者。低钠血症的定义是血清钠水平低于 135 mmol/L，最常见的原因是水潴留。即使是轻度低钠血症也与住院时间和死亡率增加有关。

内容  

低钠血症的症状和体征范围从轻度和非特异性（如虚弱或恶心）到严重和危及生命的（如癫痫发作或昏迷）。症状的严重程度取决于低钠血症的发展速度、持续时间和严重程度。轻度慢性低钠血症与认知障碍、步态障碍以及跌倒和骨折发生率增加有关。在一项前瞻性研究中，与血清钠水平正常的人相比，低钠血症患者更频繁地报告跌倒史（分别为23.8% 和 16.4%；P <0.01），并且在平均随访期间有更高的新发骨折率。7.4 年（23.3% 对 17.3%；P <0.004)。低钠血症是骨质疏松症的次要原因。在评估患者时，临床医生应根据其体液容量状态（低血容量性低钠血症、正常血容量性低钠血症或高血容量性低钠血症）对其进行分类。对于大多数患者，治疗低钠血症的方法应包括治疗根本原因。尿素和 vaptans--选择性非肽类精氨酸加压素可有效治疗心力衰竭患者的抗利尿不当和低钠血症综合征，但有不良反应（如尿素适口性差和胃不耐受；vaptans-纠正低钠血症过快和增加口渴）。严重症状性低钠血症（伴有嗜睡、意识模糊、昏迷、癫痫发作或心肺窘迫的迹象）是一种医疗紧急情况。美国和欧洲指南建议使用推注高渗盐水治疗严重症状性低钠血症，通过在 1 到 2 小时内将血清钠水平从4 mmol/L提高到 6 mmol/L 但不超过 10 mmol/L来逆转低钠性脑病) 在前 24 小时内。治疗方法在大约 4.5% 到 28% 的人中超过矫正极限。慢性低钠血症的过快纠正会导致渗透性脱髓鞘，这是一种罕见但严重的神经系统疾病，可导致帕金森症、四肢瘫痪甚至死亡。这种治疗方法在大约 4.5% 到 28% 的人中超过了矫正极限。慢性低钠血症的过快纠正可能会导致渗透性脱髓鞘，这是一种罕见但严重神经系统疾病，可导致帕金森症、四肢瘫痪甚至死亡。这种治疗方法在大约 4.5% 到 28% 的人中超过了矫正极限。慢性低钠血症的过快纠正可能会导致渗透性脱髓鞘，这是一种罕见但严重的神经系统疾病，可导致帕金森症、四肢瘫痪甚至死亡。

结论和相关性 低钠血症影响大约 5% 的成人和 35% 的住院患者。大多数患者应该通过治疗其基础疾病并根据他们是否患有低血容量、正常血容量或高血容量低钠血症来进行治疗。尿素和 vaptans 可有效治疗心力衰竭患者的抗利尿剂不当和低钠血症综合征；高渗盐水用于严重症状性低钠血症的患者。

介绍

低钠血症定义为血清钠水平低于 135 mmol/L，影响大约 5% 的成年人。大约 20% 的 65 岁以上的人患有低钠血症，还有 35% 的住院患者、30% 的心力衰竭患者和 50% 的癌症或肝硬化患者。低钠血症的发病机制复杂且异质，症状差异很大。低钠血症与不良后果有关。即使是轻度低钠血症也与住院时间延长、死亡率增加有关。本综述总结了有关低钠血症的发病机制、临床表现、诊断和治疗的当前证据。

方法

我们在 PubMed 和 Google Scholar 中搜索2010年1 月至 2021 年 12 月期间发表的关于成人低钠血症的发病机制、临床表现、诊断和治疗的英语研究。还搜索了所选文章参考文献列表中相关出版物。随机临床试验、系统评价、荟萃分析、临床实践指南和与普通医学读者相关的文章被优先考虑。在搜索过程中确定的 224 篇出版物中，77 篇被纳入，包括 33 篇临床试验、14 篇系统评价、26 篇评价、1 篇荟萃分析和 3 篇临床实践指南。

发病

钠及其阴离子（主要是氯离子和碳酸氢根；然而，还有许多其他的低浓度离子）构成了大部分溶解在血清中的颗粒（渗透压），其余的由葡萄糖和尿素组成。通常，低钠血症是由于水潴留稀释了血清钠水平和渗透压（<275 mOsm/kg）。5有效渗透压（渗透压）是指具有低细胞膜渗透性的溶质（钠、其阴离子和葡萄糖）对渗透压的贡献，导致跨细胞水转移。张力由钠和葡萄糖计算。对于没有高血糖症的患者，通过将血清钠水平加倍来估计张力。正常张力为 270 mOsm/kg 至 285 mOsm/kg。最常见的是，低钠血症与低渗透压和张力（<270 mOsm/kg）有关，因为葡萄糖和尿素水平正常。低渗性低钠血症可导致脑水肿。与钠和葡萄糖相比，尿素提高渗透压但不提高张力，因为它具有高细胞膜渗透性。这种现象也发生在醇类中。伴有尿毒症或严重乙醇中毒的低钠血症患者可能具有高渗透压但低张力，因此脑水肿的风险增加。低钠血症可能与正常或高张力有关。高血糖症将水从细胞转移到细胞外液中，同时引起低钠血症和高渗性；葡萄糖水平每增加 100 mg/dL，血清钠水平就会降低约 2 mmol/L。保留甘露醇或不含钠的冲洗液可导致等渗或高渗性低钠血症。假性低钠血症反映了发生在严重高蛋白血症或极端高脂血症患者中的实验室伪影，其中低钠血症与正常张力有关。护理点设备不受此实验室人工制品的影响。水的稳态依赖于位于大脑第三脑室前壁的受体，这些受体通过调节水的摄入（口渴）和水的排泄（加压素的释放）来响应血清张力和血管紧张素 II。加压素（抗利尿激素）由下丘脑神经元分泌，以响应高渗性（渗透性刺激）和有效动脉血容量减少（非渗透性刺激）。加压素通过激活肾单位集合管中的加压素受体 2 促进水潴留，从而在顶膜中插入水通道并增加水的渗透性。加压素释放的其他非渗透性刺激包括恶心、疼痛、急性压力（精神病、运动）、术后状态以及麻醉剂和三环类抗抑郁药等药物。根据 Edelman 方程，血清钠水平 [Na+] s近似为身体的可交换钠和钾水平（分别为 Nae+和 Ke+）除以全身水：[Na+] s ≈ Nae + Ke/全身水分。可交换钠和钾含量是指其含量（分别约为 70% 和 85%）中具有渗透活性的部分；大多数不可交换的钠存在于骨骼中。Edelman 方程表明，低钠血症代表相对于可交换钠和钾水平的过量水。钠含量正常、减少或增加时可能会发生低钠血症。原发性烦渴的特征是体内总水分增加。低血容量性低钠血症（腹泻）的特征是可交换钠和钾的水平降低，全身水的下降幅度较小。高血容量性低钠血症（心力衰竭）的特征是可交换钠水平升高，全身水量增加更大。抗利尿激素分泌异常综合征(SIAD) 的特征是可交换钠和钾水平轻度降低，同时全身水分增加。低渗性低钠血症患者的水潴留反映了水排泄减少或水摄入过多（图 1）。水排泄减少通常与加压素增加、肾小球滤过率降低或溶质摄入减少有关。加压素释放增加是 SIAD 患者和有效动脉血容量减少情况下最常见的异常。在 SIAD 患者中，加压素释放被认为是不合适的，因为它独立于高渗或有效动脉血容量减少而发生。有效动脉血容量减少约 15% 会触发非渗透性加压素释放并促进低血容量或高血容量低钠血症患者的水潴留。在高容量性低钠血症患者中，有效动脉血容量减少是由于泵衰竭（心力衰竭）、血管阻力降低（肝硬化）或动脉充盈不足（肾病综合征）。皮质醇缺乏（由于促肾上腺皮质激素缺乏或全垂体功能减退）通过刺激垂体和引起血管麻痹来增加加压素的释放，其特征是低血压和全身血管阻力降低，从而减少有效动脉血容量。加压素受体 2 基因的功能获得性变异是肾源性 SIAD 的原因。在患有急性肾损伤或慢性肾病（第 3、4 或 5 期）的患者中，肾小球滤过率降低和无法达到小于 200 mOsm/kg 至 250 mOsm/kg 的尿渗透压限制水排泄。减少溶质摄入，例如 200 mOsm/d（啤酒；正常饮食，600-900 mOsm/d），将水排泄减少至 4 L/d（在最大尿液稀释度下，50 mOsm/kg）。除非水摄入量超过肾脏和其他途径的失水量，否则通常不会出现低钠血症。在所有与医院相关的低钠血症病例中，40% 至 75% 在住院后发生，这是由于药物（阿片类药物、加压素、催产素）、疼痛、恶心、器官衰竭或术后状态以及过量服用低渗流体。噻嗪类药物引起的低钠血症影响约 7% 的低钠血症住院患者，表现为低血容量性低钠血症或类似于 SIAD 的正常血容量性低钠血症。表现出 SIAD 样噻嗪类低钠血症模式的患者可能具有低钠血症的遗传易感性，这与远端肾单位中前列腺素转运体的减少有关，从而增加水的重吸收。由于 Edelman方程中可交换钾水平降低，钾耗竭导致所有噻嗪类药物诱导的低钠血症患者发生低钠血症。在大约 4% 的低钠血症患者中，水潴留是由过量饮水引起的。正常肾脏可排出高达 1 L/h 的水。然而，在原发性烦渴患者中，加压素可能不会被最大限度地抑制（在患有精神疾病或服用某些药物的患者中），从而导致水潴留；中位水摄入量仅为 8 L/d，这是正常最大水排泄量的一小部分。过量摄入低渗液体加上非渗透性加压素分泌是运动相关性低钠血症的主要发病机制。汗水导致钠流失是次要因素。

低钠血症的症状

低钠血症的表现取决于低钠血症的发展速度、持续时间和严重程度。与慢性低钠血症（超过 48 小时）相比，急性低钠血症（在 48 小时内发生）患者的症状更常见，因为脑容量适应是一个纠正低渗性引起的脑肿胀的过程。在一项对急诊科 3784 名患者进行的前瞻性、单中心研究中，166 名 (4.4%) 出现低钠血症；三种严重程度的低钠血症中的每一种，轻度（血清钠水平为 130-134 mmol/L）、中度（125-129 mmol/L）和重度（<125 mmol/L），均发生在大约三分之一的低钠血症患者。低钠血症的症状范围从轻度和非特异性（虚弱、恶心、头痛）到严重和危及生命（呕吐、嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫）。急性严重低钠血症可能与脑疝、呼吸停止、永久性脑损伤和死亡有关。经期妇女在出现急性低钠血症时出现严重症状的风险更高。由于耐力运动期间的急性水中毒或 3,4-亚甲基二氧基甲基苯丙胺（[摇头丸]，一种用于娱乐目的的苯丙胺）中毒，低钠血症患者可发生非心源性肺水肿，低氧血症加重脑水肿。症状可以突然而迅速地发展。由于颅骨的僵硬，低渗引起的水进入脑细胞导致脑肿胀导致颅内高压，这会减少脑血流量。脑细胞中的电解质和水分会迅速流失（称为对低渗水进入的快速适应），并且可以缓解肿胀。脑容量正常化在大约 2 天内通过脑细胞中有机渗透物（例如，肌醇、谷氨酸）和水（适应缓慢）的损失完成。脑肿胀的纠正解释了慢性低钠血症不太严重的表现；这些表现是由持续的低渗和脑细胞的电解质或有机渗透质耗尽引起的。在一项对 298 名血清钠水平低于 125 mmol/L的患者（其中 96% 患有慢性低钠血症）的前瞻性研究中，其症状为恶心（44%）、呕吐（30%）、意识模糊（30%）、头痛（ 27%)  ；癫痫发作最常见于患有极度慢性低钠血症（血清钠水平<110 mmol/L）且有癫痫病史的患者。老年人的轻度慢性低钠血症与认知缺陷、步态障碍以及跌倒和骨折发生率增加有关。一项前瞻性鹿特丹研究分析包括 5208 名年龄在 55 岁或以上（平均年龄 70.3 岁）的基线血清钠水平的人，检测到 399 名轻度低钠血症患者（平均血清钠水平，133.4 mmol/L）。分析报告称，与血清钠水平正常的人相比，低钠血症患者的基础水平先前跌倒发生率更高（分别为 23.8% 和 16.4%，P<0.01），并且在 7.4 年内发生非椎体骨折的发生率更高。低钠血症患者的平均随访时间高于无低钠血症患者（分别为 23.3% 和 17.3%；P <0.004)。低钠血症已被确定为骨质疏松症和骨折的次要原因，其风险随着低钠血症的严重程度而增加。基础研究表明，低钠水平可增强骨吸收并抑制成骨。脑容量适应低钠血症会增加渗透性脱髓鞘的风险，这是一种罕见但严重的神经系统疾病。瑞典的一项国家研究确定 111 名患有渗透性脱髓鞘的患者生存期超过14 年。渗透性脱髓鞘是慢性低钠血症纠正过快引起的，主要是在血清钠水平每日纠正超过 12 mmol/L后，但很少在纠正至 10 mmol/L 或以下后发生。渗透性脱髓鞘涉及中央脑桥，但通常延伸到脑桥外结构，这是大脑中同时具有灰质和白质的区域。有机渗透剂的消耗使个体易发生星形胶质细胞损伤、血脑屏障破坏和过度快速纠正慢性低钠血症的渗透压力后的髓鞘溶解。与动物研究类似，临床观察表明氮质血症可以防止渗透性脱髓鞘。典型地，双相模式演变，其中低钠血症患者的治疗最初改善神经系统表现，但随后出现髓鞘溶解症状。过快纠正慢性低钠血症后约 1 至 7 天出现髓鞘溶解症状；可以是暂时的、永久的或渐进的；包括反射亢进、假性延髓麻痹、帕金森综合征、闭锁综合征、四肢瘫痪和死亡。过度快速纠正慢性低钠血症 2 周至 4 周后，可能会在由高信号 T2 加权图像组成的脑磁共振成像上表现出明显的表现之前。渗透性脱髓鞘的危险因素包括极度慢性低钠血症（血清钠水平 <110 mmol/L）、酒精使用障碍、肝病或移植、钾耗竭和营养不良。在瑞典国家患者登记处的 83 名渗透性脱髓鞘患者中，24人都患有慢性低钠血症（中位血清钠水平，104 mmol/L），69.9% 患有酒精使用障碍。低钠血症的原因包括噻嗪类药物、抗抑郁药、抗惊厥药或阿片类药物（56.9%）；呕吐或腹泻（41.7%）；和烦渴（31.9%）。低钠血症主要用等渗盐水治疗（93.1%）；只有 1.4% 的人接受了高渗盐水。除 6 名患者外，所有患者的血清钠水平在 24 小时内随治疗增加 8 mmol/L 或更高（中位校正，17.2 mmol/L）。243 个月时，7.2% 死亡，9.6% 出现锥体外系病变，39.8% 依赖他人进行日常生活活动，60.2% 功能独立（患者可能已被纳入 >1 类）。大多数出现低钠血症的患者患有慢性低钠血症。当无法确定持续时间时，对治疗风险的担忧使得诊断慢性低钠血症更为谨慎。通常急性低钠血症不能明确确定，除非它发生在术后。最重要的是，患有急性低钠血症的患者可能已经经历了脑容量相适应，或者可能已经患有慢性低钠血症。

诊断低钠血症

低渗性低钠血症的临床方法（图 2）基于发病机制。根据美国指南，排除高血糖及其他非低渗性低钠血症的原因后，即可诊断低渗性低钠血症。病史应评估患者是否患有急性或慢性疾病、药物使用、酒精和非法药物滥用以及近期手术。应询问患者关于液体摄入和流失、体重变化和过去低钠血症情况。体格检查有助于对低血容量、正常血容量或高血容量低钠血症进行分类。测量患者尿液中钠水平和尿液渗透压或尿液比重可进一步区分每个细胞外液容积类别。例如，低血容量性低钠血症患者尿液中的钠含量超过 30 mmol/L 表明肾钠丢失，而尿液中的钠含量低于 30 mmol/L 则表明钠的流失不是来自肾脏。利尿剂会增加尿液中钠的排泄，并损害对尿液中钠水平的解释；必须在利尿作用消失后进行尿液取样。100 mOsm/kg 的尿渗透压近似于 1.003 的尿比重。300 mOsm/kg 近似于1.010 的尿液比重；和 500 mOsm/kg 近似于 1.020 的尿液比重。这些尿液指标用于鉴别诊断血容量正常的低钠血症（300 mOsm/kg 近似于 1.010 的尿液比重；和 500 mOsm/kg 近似于 1.020 的尿液比重。这些尿液指标用于鉴别诊断血容量正常的低钠血症（300 mOsm/kg 近似于 1.010 的尿液比重；和 500 mOsm/kg 近似于 1.020 的尿液比重。这些尿液指标用于鉴别诊断血容量正常的低钠血症（图 2）。重要的是要认识到体格检查在诊断低血容量性低钠血症方面的敏感性（50%-70%）和特异性（30%-50%）较低（使用对盐水输注的反应作为参考标准）。因此，欧洲指南建议在评估细胞外液量之前测量尿液渗透压和尿液中的钠水平。但是，可能无法获得尿样和尿渗透压。此外，尿液指标会受到钠摄入量、相关疾病（肾病、心力衰竭）和利尿剂使用的影响。没有研究比较这两种方法（从评估容积状态与测量尿液渗透压和尿液中的钠水平开始），但许多专家倾向于对细胞外液容积进行初步评估。当低渗性低钠血症的诊断不确定时，可以测量血清渗透压。血清尿素氮和尿酸水平升高与低血容量性低钠血症一致，而低至正常值或低值与正常血容量性低钠血症相关。应根据疑似基础疾病而不是根据低钠血症的严重程度进行额外的检测。抗利尿剂不当综合征的定义是临床血容量正常的低钠血症；不适当浓缩的尿液（渗透压 >100 mOsm/kg 和尿比重 >1.003）；高尿钠水平（>30 mmol/L）；无甲状腺、肾上腺或肾功能障碍。糖皮质激素缺乏或严重甲状腺功能减退会导致类似 SIAD 正常血容量性低钠血症，应予以排除。由于 SIAD 是一种排除性诊断，因此需要检测甲状腺、肾上腺和垂体功能。艾迪生病（盐皮质激素和糖皮质激素联合缺乏）引起低血容量性低钠血症，通常与高钾血症有关。加压素水平的测量对评估低钠血症的病因没有帮助。放射成像可能包括胸片或计算机断层扫描和磁共振成像或头部计算机断层扫描，用于评估心力衰竭、肿块和脑水肿等疾病。然而，没有高质量的证据支持在 SIAD 评估中进行常规影像学检查。来自病史、体格检查和初始实验室检查的信息通常足以诊断低钠血症的原因。存在不止一种原因。低钠血症登记处由来自美国和欧盟 225 个地点的 3087 名无低血容量的低钠血症患者组成，报告称高血容量低钠血症患者的病因大致相等（51% 为心力衰竭，42% 为肝硬化）和容量正常的低钠血症患者（SIAD 为 95%）。抗抑郁药是 SIAD 患者最常使用的药物。选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂会在多达 32% 患者中诱发 SIAD，尤其是在老年（>65 岁）、体重不足的女性中。噻嗪类药物可导致高达 30% 的患者出现低钠血症。风险因素包括高龄、女性、低体重指数、低钠摄入量以及同时使用抗抑郁药或抗精神病药。低钠血症通常在开始使用噻嗪类药物治疗后不久发生，但也可能在长期使用噻嗪类药物后或在并发疾病期间发生。对诸如中枢性尿崩症、遗尿症或血管性血友病等疾病的去氨加压素（一种加压素类似物）的长期给药可导致低钠血症，偶尔还会导致严重的低钠血症。在治疗低钠血症期间停用去氨加压素会导致水利尿过快、血清钠水平过快纠正和渗透性脱髓鞘。轻度、短暂且大部分无症状的运动相关低钠血症在高达 67% 的长跑运动员中很常见，但症状性低钠血症很少见，发生率不到 1%。在一项包括 590 名原发性烦渴和低钠血症患者研究中，52% 患有精神疾病，15% 患有促进水摄入过多内科疾病，31% 没有合并症。

治疗低钠血症需要平衡低渗风险与治疗风险。症状的存在决定了治疗的强度。

紧急处理

无论低钠血症的持续时间长短，具有严重表现（嗜睡、癫痫发作、心肺窘迫）的患者和具有中度严重症状（呕吐、意识模糊）且具有危及生命并发症高风险的患者都需要紧急治疗。与需要紧急治疗相关的常见病因包括术后状态、自身水中毒和预先存在的颅内（神经或神经外科）病理学。典型地，这些患者出现急性等容性低钠血症。一些症状严重的患者在慢性低钠血症或极度慢性低钠血症上叠加急性低钠血症的成分。立即治疗可能包括气道插管、吸氧、通气支持或抗惊厥治疗。为了最佳监测生命体征、中枢神经系统状态、尿量和液体治疗，可能需要入住重症医学科。必须停用低渗液体和低钠血症诱导药物。目前的指南建议在 1 至 2 小时内将血清钠水平校正 4 mmol/L 至 6 mmol/L，这逆转低钠性脑病（表 1）。通过静脉推注（中心静脉或外周静脉) 含有 100-mL 或 150-mL 剂量的 3% 氯化钠，在 10 分钟或 20 分钟内给药，并重复 2 至 3 次，直至达到所需的血清钠水平。然而，血清钠水平在前 24 小时内增加不应超过 10 mmol/L，在前 48 小时内增加不应超过 18 mmol/L（即校正限值）。在渗透性脱髓鞘高危患者中，任何 24 小时内血清钠水平升高不应超过 8 mmol/L。其他专家建议在任何 24 小时内，对于渗透性脱髓鞘风险低的患者，8 mmol/L 的纠正率和对于渗透性脱髓鞘高风险的患者的 6 mmol/L。治疗早期（每次推注后）需要对血清钠水平进行强化监测，之后的监测频率较低（前 24 小时内每 4-6 小时一次）。三项研究42 - 44比较了推注 3% 氯化钠与常规治疗（包括连续输注 3% 氯化钠、等渗盐水和针对病因的措施（例如停用低钠血症诱导药物）的指南建议（表 2） 。中重度或重度有症状的重度低钠血症 (SALSA) 试验中，与使用高渗盐水的缓慢连续矫正相比，快速间歇矫正的疗效和安全性 (SALSA) 试验43将 178 名患者（平均血清钠水平，118mmol/L）随机分配至快速间歇快速输注（n = 87）或缓慢连续输注（n= 91）。过快纠正的主要结局（血清钠水平变化分别在 24 小时或 48 小时内 >12 mmol/L 或 >18 mmol/L）在 2 组之间没有显著差异（快速间歇推注组中 17.2%慢速连续输注组为 24.2%；P =0.26)。此外，两组都经常需要使用降低血清钠水平的治疗，但推注治疗较少（慢速持续输注组为41.4% vs 57.1%；P =0.04)。2组在提高血清钠水平（血清钠水平的目标变化，5-9 mmol/L）或改善症状的大部分时间点上没有差异；然而，在 1 小时时，推注治疗更有效（快速间歇推注组为 32.2%，慢速连续输注组为 17.6%；P =0.02）。一项包含 50 名患者（平均血清钠水平，120 mmol/L）非随机研究比较了前瞻性推注组（n = 22）和回顾性连续治疗组（n = 28）。推注组与观察到的 6 小时血清钠水平变化的主要结果相关（连续治疗组为 6 mmol/L 对比 3 mmol/L；P <0.001) 和 12 小时（分别为8 mmol/L VS 5 mmol/L；P < 0.001），但与 24 小时的差异无关。推注治疗组的过快纠正率更高（持续治疗组为 4.5% 与 0%；P =0.48），并且在推注组中使用重新降低血清钠水平的治疗更为常见（22.7%分别与 0% 相比；P = 0.008）。一项对 62 名患者（平均血清钠水平，118 mmol/L）进行非随机观察性研究比较推注 3% 氯化钠（n = 36）与标准治疗（n = 26）。观察到的 24 小时血清钠水平变化在各组之间没有差异。推注组在 24 小时内发生过快纠正的情况较多（标准治疗组患者为 27.8% vs 11.5%；差异无统计学意义，未提供P值），需要使用重新降低血清钠水平的治疗更频繁（分别为 27.8% 和 0%）。3 项研究中的任何一项均未发生渗透性脱髓鞘。总之，推注更快地达到了血清钠水平的目标变化，但与过快的纠正率更高以及需要重新降低血清钠水平的治疗有关。然而，3 项研究中有 2 项不是随机的。使用 3% 氯化钠的快速推注治疗可能会产生高速率的过快纠正，因为重复固定剂量的溶液。给定剂量可能对钠有不同的影响，这取决于患者的总体水分（受性别、体重和体脂影响）和基线血清钠水平。使用公式（基于 Edelman 方程）提出针对患者的定量方法，该公式包含基线血清钠水平 [Na + ] s和估计全身水 (TBW) Δ[Na+] s  = [Na + K]注入液 - [Na] s/TBW + 1。该公式预测在输注1 L 高渗盐水后实现血清钠水平变化，假设除输液外没有输入或输出。根据这个公式，将体重 70 kg的男性、体重 100 kg的男性或体重 50 kg的女性的血清钠水平提高 5 mmol/L（每个血清钠水平为 120 mEq/ L) 需要不同量高渗钠，分别为 503 mL、712 mL 或 331 mL。输液配方的功效已得到验证。尽管广泛使用定量方法来开出许多药物，但一些作者不鼓励使用此公式和其他公式。有必要对基于公式的方法与固定剂量方法进行比较的随机试验。在治疗期间，可能会发生利尿（尿流量>100 mL/h）转变（修复低血容量性低钠血症，停用低钠血症诱导药物并进一步增加血清钠水平。为了应对过度快速纠正风险，使用去氨加压素，预测水利尿（主动策略）或响应水利尿（反应性策略）。当使用去氨加压素以避免过快的纠正时，推荐的剂量是 2 µg 到 4 µg 肠胃外，每 6 小时到 8 小时一次。一项回顾性研究比较 112 名血清钠水平为 125 mmol/L 或更低患者主动或被动接受高渗盐水加去氨加压素（n = 32）或不加去氨加压素（n = 80）的结果。两组在 24 小时血清钠水平目标变化率相似（高渗盐水加去氨加压素组为 65.6%，高渗盐水加去氨加压素组为 52.5%；P = 0.21）。去氨加压素并未降低过快矫正的发生率，但增加3% 氯化钠持续时间（接受去氨加压素的高渗盐水组为 39.3 小时，而接受去氨加压素的高渗盐水组为 12.6 小时；P = 0.002）和每位患者接受液体量（分别为 899 mL 和 514 mL；P = 0.003）。55另一项对 64 名用高渗盐水治疗的血清钠水平低于 115 mmol/L患者进行的回顾性研究报告，接受去氨加压素治疗的患者在 24 小时内安全地纠正血清钠水平 (≤8 mmol/L) 更高（n= 47）比未接受去氨加压素的患者（n= 17）（分别为 68% 和 41%；P =0 .04）。在一项对 1450 名患者进行的回顾性研究中，去氨加压素减慢了血清钠水平的校正速度并延长了住院时间（6 天 vs 5天没有去氨加压素；P <0.001），但与较高的过快校正率相关（分别为 29.1% 和 15.5%；P <0.001）。去氨加压素的给药需要更频繁地监测血清钠水平。回顾性数据尚无定论，需要进行随机临床试验。过快的纠正是一种医疗紧急情况，必须及时治疗，除非有记录的急性水中毒病例，其中渗透性脱髓鞘的风险很小。去氨加压素（抢救疗法）和 5% 葡萄糖水溶液可使血清钠水平恢复到低于推荐限值。如果出现渗透性脱髓鞘迹象，应立即重新降低血清钠水平。临床医生应注意，在治疗低钠血症期间补钾也会增加血清钠水平（Edelman 方程），有过快纠正和渗透性脱髓鞘的风险。需要格外小心，因为当全身水分为体重的 50% 时，仅保留 2 mEq/kg 的钾会使血清钠水平增加 4 mmol/L。在完成低钠血症的紧急治疗后，应解决低钠血症的根本原因。

非紧急治疗

大约 2% 的低钠血症患者需要紧急治疗。对于其他患者，由于低钠血症对健康结果的影响，应采取合理的措施纠正低钠血症，即使是最轻微的形式。对于大多数患者，治疗需要扭转或改善根本原因。治疗呕吐和腹泻并停用与低钠血症相关的药物（噻嗪类药物、抗抑郁药）可纠正低钠血症。相比之下，对于晚期心力衰竭和恶性肿瘤相关的 SIAD 患者，治疗应侧重于改善低钠血症及其症状。轻度或中度低钠血症且只有轻微症状的患者可以作为门诊患者治疗，除非根本原因需要住院治疗。无论病因和症状如何，血清钠水平低于 120 mmol/L 的患者都需要住院治疗并在治疗期间密切监测血清钠水平。

低血容量性低钠血症

等渗盐水或其他晶体溶液用于肠胃外容量补充。富钠肉汤和氯化钠片可用于口服治疗。应停止使用低渗液体。需要严格遵守血清钠水平的校正限值。可通过注入 1 L 至 2 L 生理盐水并评估尿流量和血清钠水平来解决是否存在低血容量性低钠血症的不确定性。Vaptans 可使低血容量和血流动力学恶化，应避免使用。在噻嗪类药物引起的低钠血症患者中，可能需要用袢利尿剂（很少与低钠血症相关）药物替代。

正常血容量性低钠血症

SIAD 最常见的原因是恶性肿瘤、中枢神经系统疾病和药物。如果可行，药物引起的 SIAD 需要停用致病药物。SIAD 的治疗措施包括限制液体摄入、增加溶质摄入（氯化钠、蛋白质、尿素）和 vaptans；等渗盐水会使血清钠水平恶化，因此不适用。液体限制是治疗的主要手段，但依从性可能很困难。尿钠和钾水平的总和除以血清钠水平可以指导液体限制的严格程度。小于 1 的比率需要轻微的液体限制 (<1.5 L/d)，而更高的比率需要严重的液体限制 (<1 L/d)。低尿流量（<1.5 L/d）和高浓度尿液（尿比重>1.020；渗透压>500 mOsm/kg）的患者不太可能对限制液体有反应。增加氯化钠摄入量（饮食或片剂）与速尿（20-40 mg/d）联合使用可促进水排泄。一项包含 92 名患者的开放标签随机临床试验表明，在分配给严重限液的患者中添加该方案并不能改善血清钠水平（P =0.70)。联合组的低钾血症发生率为 42%，单独严重限流组的发生率为 13%（P = 0.01）。可以使用其他疗法。口服或肠内尿素治疗（15-60 g/d）通过促进水利尿增加血清钠水平；当尿渗透压为 500 mOsm/kg 时，30 g 尿素 (500 mOsm) 与 1 L 水排泄相关。为了提高这种疗法的适口性，将尿素溶解在果汁或糖浆中。尿素疗法可替代氯化钠片剂和速尿或伐普坦。尿素疗法可用于治疗肾源性 SIAD，这是一种以集合管中加压素受体 2 持续激活为特征的遗传性疾病。73SIAD 患者通常蛋白质摄入量低；通过模拟尿素治疗，将每日蛋白质摄入量增加到 1 g/kg 改善低钠血症。有限的信息表明，通过糖尿促进渗透性利尿的钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂恩格列净有助于 SIAD 的治疗。Vaptans（加压素受体拮抗剂）阻断位于集合管中的加压素受体 2 并促进水利尿。康尼伐坦（一种静脉注射制剂）也阻断加压素受体 1a，并与高达 14% 的患者的低血压有关。Conivaptan 可用于住院患者长达 4 天。不建议延长治疗时间，因为它会与也由 CYP3A4 肝同工酶代谢的药物相互作用，例如辛伐他汀、氨氯地平和酮康唑。托伐普坦（一种口服药物）在医院开始使用，对 SIAD 的长期治疗有效。在 SALT-1 和 SALT-2 随机临床试验中，在第 30 天，66.6% 的接受托伐普坦的患者（最初为 15mg/天，允许剂量增加到 60mg/天）和 26.8% 的接受安慰剂的患者出现血清钠水平正常化（P < 0.05）。vaptans 会显著增加口渴，限制血清钠水平的增加。开始使用 vaptans 治疗后解除液体限制和频繁监测血清钠水平可降低过快纠正的风险。罕见的渗透性脱髓鞘病例已被报道，大约 10% 的患者出现高钠血症。低于推荐剂量的托伐普坦 7.5 mg/d 的剂量是有效且安全的。美国食品和药物治疗局警告说，托伐普坦的使用时间不应超过 30 天，也不应用于肝病患者。成本和安全限制vaptans 的长期使用。因糖皮质激素缺乏或严重甲状腺功能减退而导致低钠血症的患者需要使用氢化可的松或左甲状腺素进行激素治疗。需要仔细监测以防止过快的校正。患有运动相关低钠血症和轻度至中度症状的个体需要限制低渗液体和口服咸肉汤或 100 mL 3% 氯化钠。应建议运动员仅在口渴时饮用，并确保在运动期间不增加体重。原发性烦渴的治疗需要行为支持以减少液体摄入。使用冰块和酸糖可以缓解口干。

高血容量性低钠血症

治疗心力衰竭患者的低钠血症需要限制液体和调整药物以获得最佳血流动力学。袢利尿剂可增加液体和电解质的排泄，从而减少液体超负荷，但过度使用和严格限制氯化钠会加剧低钠血症。治疗心力衰竭患者的低钠血症需要暂时停用利尿剂并解除严格的氯化钠限制。应增加低钾水平。其他治疗选择是尿素或 vaptans。对这些措施无反应的严重低钠血症可能需要有限的高渗盐水给药。液体限制、袢利尿剂和补钾是肝硬化和轻度低钠血症患者的治疗方法。晚期肝病与更严重的低钠血症以及低血压和少尿有关。晚期肝病合并严重低钠血症的患者，应停用利尿剂和降压药；应增加钾水平；考虑使用白蛋白、高渗盐水和肾脏替代疗法。严重低钠血症患者的血清钠水平大于 125 mmol/L 应在肝移植前谨慎纠正，以降低渗透性脱髓鞘的风险。尿素和 vaptans 禁用于肝硬化和低钠血症患者。

局限性

该审查有几个局限性。首先，它仅限于英文出版物。其次，一些涵盖的主题缺乏高质量的数据。第三，文献综述可能遗漏一些相关出版物。第四，并未讨论低钠血症的所有方面。

结论

低钠血症影响大约 5% 的成年人和 35% 的住院患者。大多数患者应该通过治疗其基础疾病并根据他们是否患有低血容量、正常血容量或高血容量低钠血症来进行治疗。尿素和 vaptans 可有效治疗心力衰竭患者的抗利尿剂不当和低钠血症综合征；高渗盐水用于严重症状性低钠血症的患者。

---JAMA. 2022 Jul 19;328(3):280-291. doi: 10.1001/jama.2022.11176.