【患者安全】门诊患者安全

Patient Safety in the Ambulatory Care Setting

编译自：Gordon Schiff, MD，The PSNet Collection，Perspectives. August 5, 2022, 图片来自网络

【简介】

如果不考虑 COVID-19大流行对患者、从业者、官员和机构以及卫生政策和社会的影响，就无法回顾2021年门诊诊疗质量和安全性。优先事项向抗击COVID-19大流行的转变使得这一年对患者安全研究来说是充满挑战的一年。尽管与COVID-19大流行相关研究的证据生成和发表过程迅速加快，但2021年发表的大多数学术安全研究尚未反映大流行第二年的门诊诊疗情况，尤其是初级卫生保健机构所面临的日常现实。病毒流行病学的迅速变化，以及必要时将精力和资源从学术研究转向应急工作，扩大了这一差距。幸运的是，在应对COVID-19大流行的应急措施方面，如保持充分的门诊诊疗和可靠的诊疗服务，已经从过去30年的质量和安全工作中吸取了经验教训。与此同时，COVID-19危机为重新启动、重新思考和调整未来门诊诊疗安全的优先事项和方法提供了机会。

变化越多，同样的核心主题在可靠、以患者为中心、高质量的门诊医疗服务中的重要性就越突出。因此，我们选择在本展望中强调过去一年研究发现的几个关键主题，这些主题在 AHRQ PSNet 网站上都有介绍。这些特征的选择由以下因素驱动：（1）过去一年中PSNet上的关键研究和评论最多的领域；（2）对患者安全研究和进展至关重要的核心领域（通常是交叉领域）。具体而言，我们强调了诊断安全方面的最新工作，这仍然是门诊诊疗中的一个重要课题和主要挑战，正如美国国家医学院2015年《改善医疗保健中的诊断》报告，以及最近一项确定了改善诊断安全性关键研究重点的研究所强调的那样。

虽然在门诊诊疗环境中存在各种安全问题，但诊断相关错误仍是问题最多和最常见的医疗错误之一。诊断安全也是评估和护理新冠肺炎患者的主要挑战之一，包括正确诊断新冠肺炎，准确诊断其并发症，以及区分可能是或不是新冠肺炎的症状。除了在大流行期间门诊诊疗人员面临的诊断挑战外，我们还讨论了通过使用远程医疗在该领域的创新，这是大流行开始以来扩大的门诊诊疗领域。接下来，我们将讨论关于影响诊断安全性的持续问题的研究结果，而这些问题并非以新冠肺炎大流行的影响为中心，以及改善门诊诊疗安全的若干策略。为此，我们受益于哈佛医学院初级保健中心质量和安全主任 Gordon Schiff 博士的投入和见解。Schiff 博士在门诊诊疗和诊断安全方面开展了广泛的工作。

【COVID-19: 患者安全方面的挑战和创新】

在COVID-19大流行早期，初级保健人员除了治疗新冠肺炎外，还面临着诊断COVID-19的挑战。现有的诊断检测需要权衡其利弊。抗原检测可以快速诊断疾病，但以牺牲一定的准确性为代价，而准确性更高的聚合酶链反应(PCR)检测需要更长的时间才能获得结果。由于各种原因，抗原检测有可能产生假阴性，例如接触抗原后过早检测或取样不足，现有检测的灵敏度存在差异。或者，抗原检测可能会出现假阳性结果，因此鼓励卫生保健人员在适当情况下用 PCR 检测进行常规后续检测（反应检测），并在解释患者群体中的检测结果时考虑可能出现的假阳性结果。对患者来说，假阳性导致不必要的隔离，远离亲人和工作，而假阴性导致病毒持续、未知的传播。

除了诊断方面的挑战，患者的安全还受到了职业倦怠、COVID-19暴露和感染的压力，以及由此导致的医护人员高离职率的严重影响。毫不奇怪，研究人员发现，正在经历职业倦怠的医护工作者，或因离职而学习新职责的新员工，可能更容易发生漏诊和延迟诊断、直接诊断错误以及一般医疗差错，从而增加患者安全风险。危机时期也可以创造新的机会并激发快速解决问题和创新。例如，多年来未充分利用的基于健康信息技术(HIT)的感染预防解决方案被纳入快速响应HIT解决方案，并在COVID-19大流行期间迅速实施。尤其是远程医疗成为许多诊所（如农村）和各种专科门诊中门诊诊疗的唯一选择。然而，在COVID-19大流行期间，远程医疗工作流程的挑战加快了。遇到的常见挑战包括Wi-Fi连接不稳定、缺乏宽带接入、许多老年患者和其他服务不足的患者群体的数字素养有限、无法获得翻译服务，以及对健康隐私的担忧。如果远程医疗在永远改变的后疫情时代有效和公平地提供给所有患者，就必须解决这些挑战。

【诊断安全】

未能在诊断检测和转诊方面实现闭环管理

尽管因COVID-19大流行而引发的问题影响了诊断安全性，但今年的安全研究强调了其他对诊断安全产生负面影响的问题，这些问题与COVID-19大流行无关，但可能会因COVID-19大流行而加剧。例如，当转诊医生在请求就特定的患者情况进行咨询时，他们严重依赖从专家那里获得的信息。这个过程被称为 “诊断转诊循环”，可帮助临床医生为患者选择最佳治疗方案。关闭此循环涉及安排并完成有序测试，以便最初的转诊医生能够获得适当诊断和治疗所需的信息。然而，一些研究报告称，在关闭诊断转诊循环方面的失败率接近75%。低可靠性的流程设计，包括无效的提醒（对患者和医疗机构）和信息技术的有限利用，导致转诊完成率不佳和延迟。

其他闭环失败，例如沟通不畅，缺乏检测结果管理和未能跟踪实验室检测结果，可能导致漏诊或延误诊断，随后延误治疗，甚至是错误治疗，其中任何一项都可能导致患者受到伤害。跟踪失败（如检验结果沟通不完整或延迟沟通）已被记录在各种异常检验结果中。此类失败可能包括临床医生忽视异常但不危及生命的检查结果和/或未将这些结果告知患者，但也可能包括沟通上的潜在致命失败，从而阻止或延迟挽救生命的治疗。

癌症诊断延迟

今年发表的几项研究强调了癌症诊断延迟带来的挑战。由于初级保健转诊不及时而导致漏诊或延迟诊断时机是错误的另一个来源，漏诊和延迟诊断的癌症数量是下一个主要错误类型（治疗错误）数量的6倍。2021年，英国进行的一项回顾性研究中，研究人员研究了已知诊断为泌尿系统癌症患者的诊断时间，以根据症状确定这些个体中有多少人在被诊断之前被认为是高风险的。在这项研究中符合快速转诊条件的患者中，超过四分之一的患者没有得到及时诊断。作者强调，需要通过确保转诊遵守对明确的癌症特异性症状做出反应的指南来解决不及时的诊断问题；他们得出结论的是，遵守这些指南是改善诊断过程和患者结果的重要时机。

诊断错误和漏诊或延迟诊断时机会破坏早期诊断和治疗对各种疾病的好处；然而，肿瘤学的诊断错误可能会在临床、心理和法律上造成特别严重的后果。例如，肿瘤放射学中的诊断错误构成了放射学领域诊断失败指控的大部分医疗事故案例。此外，与非肿瘤放射学病例的诊断错误指控相比，肿瘤放射学病例更有可能与严重伤害以及临床相关的漏诊或延误治疗时机有关。虽然早期诊断很重要，但美国预防服务工作组（USPSTF）对肺癌筛查的回顾发现，使用低剂量计算机断层扫描筛查可以降低肺癌死亡率，但也与危害相关（如辐射暴露、假阳性结果、焦虑等心理后果）。

此外，缩小漏诊和延迟诊断事件的差距可能为解决癌症诊断和结果方面的已知差异创造机会。

研究一再证实，癌症分期（早期与晚期）和结果方面存在种族差异。与白人女性相比，黑人女性更容易出现诊断延误。黑人女性在整体诊断过程中的延误几率至少增加了两倍，特别是诊断评估和活检方面的延误。一项系统评价显示，少数民族和受教育程度较低的女性在乳房X光检查异常后，不太可能接受适当的后续护理。虽然黑人和白人女性的乳腺癌发病率相似，但黑人女性乳腺癌患者的死亡率比白人女性高42%。在45岁以下的女性中，黑人女性乳腺癌的死亡率是白人女性乳腺癌的两倍。

【加强门诊诊疗中的患者安全】

今年强调了提高门诊患者安全的几项策略。例如，临床医生同行的意见会影响诊断的准确性和信心，特别是在涉及诊断高度不确定性的情况下。Pohl等人（2021）的研究强调了另一种提高诊断准确性的潜在方法，该研究使用德尔菲法来识别 “绿色标志”，或增加头痛是原发性而非继发性头痛的可能性的症状。作者指出，在考虑诊断时结合绿色和红色标志的新方法可能会提高诊断准确性，尽管还需要做更多的工作来验证这种方法并扩展到其他临床领域。实验室也是诊断过程的重要组成部分，实验室可以采取一些详细描述的步骤来减少或防止诊断错误。这些步骤包括利用HIT的进步来支持或驳斥意外的实验室发现；使用追踪系统处理电子健康记录通知书；改善实验室专业人员、其他医务人员和患者之间的沟通；在EHR中使用诊断结果管理模块，以团队方式为基础，以支持对诊断检验结果进行更可靠的跟踪和跟进。理论上，这些策略应该是“唾手可得的果实”（与考虑并做出准确、及时的诊断所涉及的许多认知挑战相比）；然而，它们仍然具有挑战性，并且迄今为止在减少诊断错误方面取得的进展低于其他行业要求的六西格玛质量水平（例如，大约百万分之一的缺陷）。

事件报告也是识别系统漏洞和设计有效干预措施以提高安全性的有用方法。结构和行为因素可能导致患者发生不良事件，门诊诊疗环境中的患者安全报告应涵盖这两个因素。让患者参与这个过程也可能有所帮助。一项针对能够从门诊中获取患者的开放病历的研究称，20%的患者在阅读临床病历时发现了错误，最常见的错误类别是诊断。鼓励患者参与事件报告可能会提高门诊诊疗记录的准确性，改善结果，以及患者参与安全工作。

在理解潜在系统漏洞的更大背景下，组织的安全文化平衡了个人责任的作用。虽然有关于如何创建组织安全文化的指南，但实施尚未发挥其潜力。门诊需要专门的时间、培训、激励、支持和资源来实现这些理想。AHRQ对患者安全文化的调查继续表明，大量工作人员害怕报告安全问题。促进变革的一种方法是让卫生服务系统利用其基础设施，促进门诊安全计划的创建。理想情况下，这样的卫生保健系统可以成为学习中心，在其卫星门诊诊疗环境中测试和实施安全策略，并最终将该方案扩展到当地和区域实践。

【进一步加强门诊安全】

在过去的30年里，我们在质量改进和患者安全方面吸取了许多经验教训，并产生了许多创新想法，但我们还没有充分评估所有可用的策略。AHRQ支持持续的资助机会，以资助本展望中涉及的许多领域的大型研究示范和实施项目。这些示范和实施项目可以进一步加快经验教训的应用，以帮助安全领导者更好地理解并最终减少门诊诊疗和长期照护环境中的不良事件。最近的一个资助机会，让卫生保健在门诊诊疗环境和长期照护设施中更安全（R18），重点放在实施基于证据过程的项目中，以改善患者的安全，特别是那些涉及护理过渡的项目，资助周期将持续到2024年。另一个由AHRQ支持的资助机会是建立卓越诊断中心的项目。这些项目的潜在好处包括重新关注新的和成熟的患者安全实践（PSPs），如与感染预防有关的 PSPs，以应对新兴的多重耐药生物体的威胁。此外，正在研究旨在解决公认危害的新兴 PSP，例如越来越多地使用临床决策支持工具来减少诊断错误。

【原文】

Patient Safety in the Ambulatory Care Setting | PSNet (ahrq.gov)

温馨提示：此文系美国门诊患者安全的变化，仅供参考学习。

翻译：胡  丹  重庆医科大学2021级护理研究生

审校：李  娟  肖明朝  重庆医科大学附属第一医院