文章选读•软组织肿块（节选）

【备注：这是为某本超声专著编写的《软组织肿块》一章的节选】

第×章 软组织肿块

软组织肿块的病因多种多样。这里仅列举部分病因：正常变异（如副肌肉）；原发和继发性肿瘤；关节疾病导致的痛风石、类风湿性关节炎结节、黄色瘤和滑囊病变；胶原、代谢和内分泌疾病引起的钙沉积（硬皮病、皮肌炎、混合 结缔组织病、甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不 良、维生素D过多、乳-碱综合征）；神经和创伤因素引起的骨化（瘫痪、制动、热烧伤）；感染伴脓肿形成；血肿；动脉瘤；异物；滑囊炎、腱鞘炎和肌腱退化变性；骨肥大。在许多病例中，局部和远隔处的临床发现都提供了各种疾病鉴别诊断的重要线索。影像学的发展为我们鉴别这些多种多样的肿块提供了一种可能性，超声检查因为其便捷性、易及性已经成为软组织肿块第一线影像检查工具。

第一节 软组织肿块超声检查技术要点

随着超声、CT和MRI技术的进步和发展，因此我们有机会分析以前所不能获得的软组织肿块信息，随着软组织肿瘤治疗的新进展，特别是那些与保肢治疗有关的进展，对肿瘤进行更精确分期的临床必要性变得越来越重要。超声检查作为软组织肿块影像检查的第一步，精确分析获得的声像图数据以取得可靠的诊断虽然具有一定挑战性，但是对满足临床需要还是至关重要。超声检查能够比较轻松地将绝大部分囊性肿块与实性肿块分辨开。考虑到软组织肿物特别是实性肿物的病理类型特别多，单纯利用超声检查做出精确诊断常常很困难或不可能实现。更可行和更重要的是，超声检查也许可以首先区分肿瘤或非肿瘤，或初步判断肿瘤的恶性可能性，结合X线片、CT或MRI来进一步分析往往可以初步鉴别良恶性肿物。尽管如此，因为声像图可能是我们通常可获得的第一手影像数据，正确判读声像图数据在鉴别诊断中就特别重要。对于软组织肿块的声像图的判读应该从以下几个方面入手。

1 .肿块大小和生长速度

肿物实际大小只能提供关于其性质的很少信息。 虽然恶性肿瘤趋向于比良性的大,但良性肿块也可能会很大，而恶性肿块也可能很小。更有意义的 是一段时间内连续检查或比较可以评估肿瘤生长速度。肿物的短期内过快变大可能预示着出血、炎症或可能是恶性肿瘤，而非良性肿瘤的特点。相反地，不生长或缓慢生长是典型良性肿瘤表现。

2.肿瘤形状

和肿瘤大小相比，肿瘤形状所提供的诊断信息量和鉴别诊断价值是很有限的，断面上成像长椭圆形的肿块更多的是良性的，断面上呈现圆形或不规则形状的则更可能是恶性的倾向。

3.肿瘤部位和数量

某些肿瘤的生长部分特点可能对鉴别诊断具有一定的价值，但并非绝对。如特发性纤维瘤病好发于手和足，弹力纤维瘤好发于肩胛下区（图1）， 韧带样纤维瘤好发于腹壁，肌腱黄色瘤好发手、肘、跟腱，滑膜肉瘤好发于股部或下肢。非肿瘤肿块也有其典型好发部位，例如膝关节周围好发滑膜囊肿。位于筋膜深部的肿块更多是恶性的肿瘤。

图1 背部弹力纤维瘤。背部弹力纤维瘤（右图中箭头所示）最好发于肩胛骨下缘与胸廓间的肌层深方。右图中8，9，10分别代表第八、九、十肋。

某些肿瘤常是多发的，包括神经纤维瘤病和其他神经肿瘤、Kaposi肉瘤、脂肪瘤甚至转移瘤。此外，原发软组织肿瘤周围出现的多个软组织团块常常提示为淋巴结转移，是肿瘤侵袭性生长的显著标志，大多数软组织肉瘤通过血行转移，但淋巴转移也并非少见，尤其多见于腺泡状横纹肌肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤及血管肉瘤。

4.肿块的的内部回声

肿物的内部回声与肿物内部的成分混杂性有关。对于软组织肿瘤来讲，肿瘤内部成分单一，往往表现为低回声，随着间质成分的增加或出血、坏死、玻璃样变、黏液变性等的发生，内部回声会变得非常复杂。通常来讲，实性软组织肿块内部的回声越低，恶性的可能性越高。尽管通过肿块内部的回声可以将绝大部分囊性病变与实性病变鉴别开，但是我们必须知道，很多软组织囊肿包块的内部回声往往不是无回声的，可能会呈现为低回声（如：表皮样囊肿,图2a）、高回声（如：钙化性滑囊炎，图2b）和混合回声，这种情况下，要注意采取多模态的评估方式，结合彩色多普勒超声甚至增强超声检查进行评估

图2 囊性病变并非都是无回声。图a：表皮样囊肿，内部呈中等回声伴有蜂窝状或裂隙样低回声；图b：三角肌下滑囊钙化性滑囊炎（箭头所示），因囊液内含有大量的羟磷灰石晶体而呈现为高回声。

5.肿瘤钙化或骨化

良性、恶性肿瘤以及正常组织中都可出现钙化。良性肿瘤如血管瘤表现为（静脉石）环形钙化。其他一些肿瘤（如黏液瘤、 黄色瘤、错构瘤、脂肪瘤等）可以只在肿物周边有环形的钙化区，也可以表现为或大或小的沙砾样钙化（毛母质瘤）。恶性肿瘤出血坏死之后会继发钙化，声像图表现为不规则模糊状强回声。可见于滑膜肉瘤、多形肉瘤、横纹肌肉瘤、软骨肉瘤等。另外， 钙化还可见于结节性筋膜炎中。

骨骼外的软骨肉瘤和骨肉瘤的钙化及骨化不规 则且边界不清，呈爆米花样（图3），不同于其他形式的钙化。需要与脂肪瘤、脂肪肉瘤、滑膜肉瘤、上皮肉瘤和多形性肉瘤瘤中的小的化生骨鉴别，还需要与一些些软组织的非肿瘤性骨化相区分，如创伤性骨化性肌炎。

图3 小腿肌肉内软骨肉瘤，显示低回声包块内大量“爆米花”样钙化。右下小图为X线所见。

6.肿瘤边界和周边

良性肿瘤与其周边的组织分界清楚,周围組织分界面出现移位但不会消失。尽管恶性肿瘤与其周边组织的界限变得 模糊，但在一些病例中这个界限还是可见的。但是在炎症性病变中.这个界限就会因为液体的周边组织的浸润而模糊。某些特殊类型的肿瘤周边还会出现特殊的回声增强或回声减低的改变，比如肌肉黏液瘤常常伴有周边的环形回声增强（亮环征）。

7.骨质受累

皮质骨缓慢吸收是周边软组织的向其靠近生长的一种征象。因此,起源于骨质附近的良性和恶性肿瘤都会对骨膜表面产生扇形的压力。肿瘤内部的血管充血后会在其周边形成骨皮质溶解。另外骨缺损周围硬化的出现常提示为一个慢性过程，常见于良性肿瘤，这在X检查时特别重要；缺少骨形成表现者的骨质破坏常提示为恶性，但不能作为诊断标准。超声检查对于这种骨硬化改变缺乏分辨能力，X线检查是这类病变的必须辅助。

当出现软组织肿块及其相邻骨组织异常时， 很难区分软组织肿瘤伴骨侵犯还是骨肿瘤伴软组织延伸。一般地，要比较软组织肿块增生向骨延伸的程度和骨组织破坏的程度，程度深者为原发病变。但也会有例外。如骨转移瘤（甲状腺、肾脏、支气管、 前列腺癌来源）和浆细胞骨髓瘤，反而以更多的软组织成分为主，骨破坏相对要少，相反，一些软组 织病变如滑膜肉瘤，则会出现很显著的骨质破坏。 发现一个较大的软组织肿块和一个以上的骨吸收或破坏时往往提示为原发在骨外的肿瘤。

骨转移瘤可发生 于几乎所有的恶性肿瘤中。往往是骨溶解多于骨硬化，常常伴有皮质骨破坏，软组织肿块和病理性骨折。

8.肿物内的血流

彩色多普勒超声的应用 使得 我们能够无创分析肿块的血流灌注情况。不过绝大部分情况下，彩色多普勒超声显示的血流信号的多少对软组织肿瘤的良恶性鉴别意义不大。但是，对于一些富血管的肿瘤如血管瘤、血管球瘤、血管平滑肌瘤等，彩色多普勒超声具有重要的鉴别诊断价值意义。

超声检查已成功地运用于确定软组织肿块的性质，尤其是一些比较表浅的软组织块，它可以独立地应用，也可以结合其他影像学方法，比如CT。最值得指出的是，滑膜囊肿、腱鞘囊肿和血管瘤等在超声下均可以很好地显现和比较准确做出判断。超声检查也可以用于其他 性质的肿瘤的识别。超声检查对于病变的坏死、液化、脓肿坏死物的检出和发现更具优势。超声既可以发现局部的复发性软组织肉瘤， 还可以引导经皮穿刺活检。

彩色多普勒超声是评价肿瘤内或炎性肿物内血 流情况的一个非常有用的检查方法。彩色多普勒可以进行肿瘤内血流的半定量测定，尽管缺乏特异性但是这项分析仍可为临床上判断软组织肿物的生物特性提供一非常些有用的信息。