ICU患者的血栓预防

静脉血栓栓塞(VTE)在危重病人中是一种危及生命的并发症，增加机械通气时间和重症医学科(ICU)的住院时间。因此，早期诊断和有效、安全的血栓预防都是日常的挑战。尽管VTE在ICU中具有重要的临床影响，但其风险长期以来一直没有明确的指征(图1)，比较药物和机械静脉血栓栓塞预防策略的高质量证据仍然有限。虽然肝素的抗凝作用在1939年就被阐明，但直到20世纪50年代才开始用于预防术后患者的静脉血栓栓塞。1960年，一项具有里程碑意义的试验证实肝素能有效降低肺栓塞(PE)的死亡率，因为以前只考虑手术治疗。低分子肝素(LMWH)于20世纪80年代被发现，通过更一致的药代动力学/药效学，简化剂量，减少出血，以及比普通肝素(UFH)更少的肝素诱导的血小板减少，改进血栓预防。

危重患者使用哪些药物预防血栓?

就预防方式而言，低分子肝素在内科和外科危重患者中优于UFH。PROTECT是迄今为止比较3764例危重患者低分子肝素(低分子肝素, 5000 IU/天)和UFH (5000 IU/12 h)的最大的随机对照试验，其中90%的危重患者采用机械通气。排除了出血风险非常高的患者。与UFH相比，低分子肝素没有降低近端深静脉血栓(DVT)的发生率，但PE的发生率显著低于低分子肝素 (1.3% vs 2.3%) (HR 0.51；95%可信区间0.30 - -0.88；P=0.01)，大出血和住院死亡无差异。此外，低分子肝素在预防大创伤后静脉血栓形成方面比小剂量肝素更有效。在最近的一项包括13项随机对照试验(rct)(9619例危重患者)和比较ICU血栓预防的疗效和安全性的系统综述中，作者显示，与UFH相比，低分子肝素可中度降低DVT发生率(OR 0.72 [95% CI 0.46-0.98])，与对照组相比，低分子肝素可高度确定降低DVT发生率(OR 0.59 [95% Cri: 0.33-0.90]；高确定性)，而UFH可降低DVT (OR 0.82 [95% Cr: 0.47-1.37])，证据的确定性较低。在本Meta分析中，低分子肝素与UFH相比对PE影响尚不确定，因为证据质量非常低。临床研究显示低分子肝素的疗效优于UFH，且不会增加出血并发症，与此一致，欧美指南推荐危重患者使用低分子肝素进行药物预防(1B级)(图1)。对于严重肾功能不全患者，指南建议使用UFH (2C级)。低分子肝素 (2B级)或减少剂量的依诺肝素(2C级)和监测抗Xa活性(2C级)。指南还建议对血小板计数低于50,000/mm3或出血风险高(2C级)的患者不进行预防或间歇气压加压，对严重肝功能衰竭的患者谨慎使用药物预防。

重症患者的机械血栓预防

机械血栓预防仍有争议。在预防试验中，与单独使用药物预防相比，除药物预防外使用辅助加压装置并没有导致DVT的减少。前面提到的荟萃分析一致表明，尽管确定性证据较低，但与无预防、安慰剂或仅使用压缩丝袜的复合材料的对照组相比，压缩装置可能会降低DVT的风险(or0.85 [95% CrI: 0.50-1.50])。欧洲指南不建议在中高危患者中单独使用无血栓预防作用的分级加压长袜来预防静脉血栓栓塞(1B级)。他们建议有抗凝禁忌症的患者使用机械预防(1B级)，或在药物预防的基础上选择VTE预防风险极高的患者(2B级)，并建议使用间歇气动加压而非分级加压袜(GCS, 2B级)。美国指南不支持联合治疗优于单独的药物治疗或压迫治疗。

重要的考虑事项和悬而未决的问题

即使这些建议是明确的，对于危重病人仍然有几个考虑因素需要考虑。

虽然在过去的几十年里，高分辨率可靠的成像技术使人们对静脉血栓栓塞有了更敏锐认识，但静脉血栓栓塞预防的依从性仍有待提高。在最近一项对140多万危重患者回顾性分析中，4%的患者在ICU入院后24小时内没有接受任何形式的血栓预防，没有明显的原因。再加上药物血栓预防常常由于并发症或手术/侵入性操作而在ICU中被拒绝，导致血栓预防的效率较低。此外，由于血栓预防失败的危险因素包括BMI升高，VTE的个人/家庭史，或使用升压药物，可能对高危患者应采用更积极和多模式的策略，可能包括机械血栓预防。因此，在接受预防性低分子肝素的危重患者中，保护VTE的抗Xa因子阈值仍然是有争议的问题，在特定人群中，个性化的血栓预防以减少不良事件，不仅是VTE高危人群，而且是出血并发症高危人群，需要一种替代的抗凝监测技术。在这条线中，当肝素剂量增加而无法达到抗凝的目标水平时，可能会引起肝素耐药。如SARS-CoV-2或其他急性感染中所述，危重疾病高凝性可能导致因子VIII和纤维蛋白原水平升高，导致aPTT缩短，并导致肝素与急性期炎症蛋白结合，降低其对的影响。这导致我们考虑对冠状病毒疾病2019 (COVID-19)危重患者采用特定的血栓预防方案的问题，患者早期被发现存在血栓事件风险增加。与几项阴性RCT一致，来自国际血栓与止血学会(ISTH)的最新指南推荐预防性抗凝优于治疗性抗凝或中强度抗凝以降低不良事件的风险，包括死亡率和血栓栓塞(中度推荐，证据水平b -随机对照试验)。

关键信息

考虑到危重患者血栓形成的高风险，目前普遍的共识是在ICU入院时肝素进行药物预防，或在药物预防禁忌者机械血栓预防。在ICU预防静脉血栓栓塞的首选低分子肝素，而非UFH，除非在严重肾功能不全的患者中，使用低剂量肝素、达尔替普林或减少剂量的依诺肝素可能是首选。

---29 August 2022Intensive Care Med https://doi.org/10.1007/s00134-022-06850-7