肝脏局灶性结节性增生，你了解多少？

G女士，36岁，3年前体检提示肝脏结节，磁共振平扫和超声均提示FNH。近期体检超声提示新发一个肝脏结节，为明确结节性质，遂到我中心进行磁共振普美显增强检查。

磁共振影像图

图片来源于高尚医学影像

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图像所见：肝外缘光整，肝各叶比例正常，肝裂无明显增宽。肝右叶可见2个异常信号影，截面大小分别约0.9x0.7cm，5.0x4.6x4.9cm，边界清楚，T1WI呈稍低信号，较小者T2WI呈高信号，较大病灶 T2WI呈中等、稍低信号，动态增强扫描均呈明显强化，延迟强化程度高于肝实质，普美显肝胆期较小者环状高信号，较大病灶呈高信号。余肝实质内未见明显异常信号影。肝内血管走行正常，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，平扫及其内未见异常信号影。脾脏体积不大，胰腺大小形态正常，实质内未见异常信号影，胰管未见扩张。腹膜后未见明确肿大淋巴结。未见腹水征象。

影像诊断：肝右叶占位，考虑FNH可能大。

PART 01 FNH基本介绍

FNH(Focal Nodular Hyperplasia)即肝脏局灶性结节增生，是一种肝脏良性占位性病变，较少见，多好发于年轻女性。FNH是仅次于海绵状肝血管瘤的第二位肝脏良性肿瘤，表现为肝脏内界限分明的结节，一般小于5cm。在结节切面中有特征性的中央性星型瘢痕，自纤维化轴心区向周围呈纤维索状，形如舵轮。中央瘢痕含有增生的胆小管和肝动脉，但无门静脉。本病多发于40~50岁，90%为女性患者。该病发病机理不太明确，有学者认为FNH的发生可能与炎症、创伤或血管畸形等有关，肝窦血供的动脉化或血流量增大而导致局部肝细胞结节性增生。多数病人无明显自觉症状，常在影像检查或其他疾病剖腹手术时无意被发现。

PART 02 FNH病理特点

FNH是富血供实质性肿块，病灶边缘可见较粗的厚壁供血动脉，内部囊变坏死少见，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关。FNH由正常的排列成结节的肝细胞、枯否细胞、纤维间隔、增生的胆管、浸润的炎性细胞、血管组成。特点是病灶中心有星状瘢痕及辐射状纤维分隔，瘢痕内有厚壁供血动脉；肝实质内的纤维疤痕偶可见退行性囊性变。

FNH病理学上可分为两型：典型与不典型FNH；前者占约80%，后者占约20%。

典型FNH的组织学特征

●边界清楚，无包膜

● 分叶状外形

●实质部分发自中心瘢痕纤维间隔分隔成很多结节

● 肝细胞形态正常，可有少量脂肪浸润

●含有Kupffer细胞并具功能

● 中央瘢痕和纤维间隔内常有不同管径的畸形血管结构，周围有炎性细胞浸润

●周围肝组织一般正常

非典型FNH组织学特征

① 细血管扩张型FNH中较常见一类。单层干细胞板且常有萎缩扩大的血窦分隔肝细胞板少数较短的纤维间隔，不同程度胆管增生。

② 增生性及腺瘤样混合型FNH,毛细血管扩张型与腺瘤样组织交替

③ FNH合并细胞异形性，含有大细胞非典型增生区域，其他区域同典型的FNH

PART 03 影像学检查

影像学检查是术前诊断肝脏局灶性结节性增生的主要方法。

1、超声可以发现病灶，但定性困难

2、CT平扫容易漏诊，动态增强扫描有助于检出病变和定性诊断。大多数FNH在CT平扫呈孤立的等密度或略低密度肿块，边界清楚，密度均匀，很少有钙化。少数在病灶中可见低密度瘢痕。增强动脉期显著均质强化，疤痕延时强化，部分病灶延时期见假包膜强化，病灶周边可见畸形血管。

3、MRI较于超声和CT在FNH的检出率和定性诊断正确率较高。MRI平扫病灶近似等信号，增强动脉期显著均质强化，疤痕及假包膜的延时强化病灶周边或内部疤痕内可见畸形扩张血管；病灶摄取肝细胞特异性对比剂普美显与正常肝组织细胞接近，在T2WI序列基本上与周围肝组织同步衰减，在肝胆平衡期呈等信号。疤痕、病灶边缘或内部畸形血管在动脉期显示相对较为清晰（FNH的主要特征），假包膜在延时期可见（部分包膜显示不完整)，所以动脉期的观察尤为重要。

PART 04 肝细胞特异性造影剂-普美显

Gd-EOB-DTPA是临床应用比较多的肝脏特异性对比剂。由德国拜耳公司研制。商品名：Primovist 普美显；中文称呼：钆赛酸二钠，是在钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)分子上添加脂溶性的乙氧基苯甲基(EOB) 而形成。不仅具有非特异性细胞外对比剂的性质，还具有肝细胞特异性对比剂的特性经胆道和肾脏排泄. Gd-EOB-DTPA 除了具有显著的肝细特异性对比剂作用外，还具有高胆管排泄率，在了解肝细胞功能状况的同时，对显示肝内外胆道系统的解剖结构与通畅情况等可提供更多信息。

普美显主要用于肝脏局灶性病变的磁共振检查，可提高≤1cm肝内病灶的检出率，能更好地用于评价肝功能。

肝功能正常静脉注入普美显10-20分钟后，肝实质达到强化高峰，同时胆管显示，称为肝胆特异期（简称肝胆期）。正常肝组织细胞摄取造影剂后信号增高，图像变“白，病变细胞不摄取造影剂，信号降低变“黑”。”

PART 05 普美显对FNH的诊断帮助

Gd-EOB-DTPA肝脏MRI增强动态期的强化特点与 Gd-DTPA 类似，即动脉期病灶明显强化呈高信号，门静脉期或延迟期病灶呈等或稍低信号。

在肝细胞特异期中由于FNH仍具有肝细胞的功能，可摄取Gd-EOB-DTPA，所以表现为高信号或等信号。

中央瘢痕由于没有肝细胞不能摄取Gd-EOB-DTPA而表现为低信号。

由于FNH 胆管功能发育异常，不能与周围正常胆道树相通，从而影响了对比剂的胆道排泄，使病灶强化可持续达4 h。

PART 06 普美显的适用人群

1. 对于超声、CT普通造影剂发现不典型肝癌者可使用普美显。

2. 有乙肝、肝硬化病史，其他检查为阴性，但是甲胎蛋白指标一直持续升高者可使用普美显。

3. 发现典型肝癌时，可使用普美显：

① 在做肝脏肿瘤切除手术前，明确结节的性质；

② 在手术之前发现其他检查不能发现的早期肝癌；

③ 在肝移植手术中可以利用胆道系统排泄对比剂特点评估供体和受体肝脏功能性。

4.肝癌治疗后评估可以鉴别假病灶、周围炎症及活性癌残余。

5.在化疗以后产生了药物性脂肪肝情况下可做普美显检查，以提高转移瘤的检出率。

6.在没有肝硬化的情况下，肝脏发生了局灶性病变，如：肝局灶性结节增生，少部分肝腺瘤及炎性病变等。

7.在胆道系统手术后，可以利用普美显观察吻合口狭窄，胆系损伤、胆漏等并发症，主要与MRCP检查有互补作用。

文章参考

局灶性结节性增生（FNH）的影像学诊断和鉴别诊断

肝局灶性结节性增生 (FNH) 影像表现

肝细胞高特异MRI对比剂-普美显临床应用专家共识

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