61 岁男性，肾移植+供肾为MN

61 岁男性，有长期糖尿病史，10 年前由于严重的心肌梗塞导致急性左心室衰竭和急性肾损伤。AKI转变为持续性慢性肾病，蛋白尿1+，eGFR 28 mL/min。从未进行过肾活检，推测为糖尿病肾病。患者同时存在严重冠状动脉粥样硬化伴心肌梗塞和心力衰竭，接受肾脏和心脏移植。

供肾来自于36 岁女性的尸体肾，并做了0点肾活检。移植前组织分型显示 5 个 HLA 错配与 1 个 I 类匹配。受者接受抗胸腺细胞球蛋白诱导，并维持在强的松、他克莫司和霉酚酸酯治疗。移植后 4 天，Scr 从 3.0 mg/dL 降至 1.0 mg/dL (88 µmol/L)。在第 18 天时，Scr增加到 1.9 mg/dL，做移植肾活检，Scr随后降至 1.2 mg/dL。在移植后第 150、234 和 812 天，由于Scr间歇性升高做重复肾活检。

五次活检时肾功能和免疫荧光检查的变化见下表

免疫荧光

五次活检中，小球中IgG的染色强度逐渐降低；PLA2R为阴性

光镜

0天活检时有明显的GBM增厚、钉突、GBM上空泡；这种表现在18、150和234天穿刺时仍然存在；直到812天穿刺时才消失。

电镜

0天活检时GBM内有电子致密物沉积伴吸收空泡，19%的足突融合；在812天活检时电子致密物沉积减少，10%的足突融合；5次活检电镜下GBM与足突融合的改变见下图

Q诊断与鉴别诊断？

诊断与随访

诊断：

膜性肾病（供肾）

供肾中肾小球病变的可逆性

该案例证明在非免疫环境中，供肾中 MN 的可逆性。这种可逆性需要消除免疫反应（MN的病因），同时需要时间来修复（在这个病例中>234天） 

另外一个例子说明环境对小球病变逆转性的影响：一名因原发性 FSGS 导致 ESRD 的 27 岁男性患者，接受健康的供肾肾移植。在移植后第二天出现明显的蛋白尿，第 6 天的肾活检显示足细胞足突融合，表明 FSGS 复发。由于持续的肾病综合征和肌酐升高，移植物在第 14 天被移除。被取出的有复发性 FSGS 的肾脏移植到另一名因 2 型糖尿病引起 ESRD 的 66 岁男性患者体内，供肾立即恢复功能，Scr从 466 降至 163 µmol/L，尿蛋白尿从25 降至 1.2 g/d。再移植后第 8 天和第 25 天的肾活检显示组织病理学改变逆转。再移植8 个月后 ，患者 2肾功能良好，伴有轻度蛋白尿。 

同样的，糖尿病肾病的供肾在移植入多囊肾患者体内，7个月时显示肾小球病变的消退。

而有IgA阳性的供肾中，随访5年，没有系膜病变的79.2% 转阴，而有系膜病变的53.8%转阴，另一项研究也显示供肾在零点存在的免疫反应，在移植后会逐渐消失。

上期发散性思维的问题

DN中哪些形态学改变是eGFR下降的危险因素？

回答

2020年日本的一项研究显示（BMJ Open Diabetes Res Care. 2020 Jun;8(1):e001157）：结节样改变和系膜区溶解是eGFR下降的危险因素，而基底膜分层（Double）、渗出性病变（Exda）、间质纤维化/小管萎缩（IFTA）不是（实心线条为多因素分析，空心线条为单因素分析）

本期发散性思维的问题

供肾有IgA沉积，是否会影响移植物或患者存活率？

参考文献

1. Nephrol Dial Transplant. 2014 Dec;29(12):2343-7

2. Lancet. 1986 Mar 15;1(8481):622-3

3. N Engl J Med, 2012, vol. 366 (pg. 1648-1649)

4. Kidney Int Rep. 2020 Aug 26;5(11):1914-1924

5. Front Med (Lausanne). 2021 Apr 6;8:656840