健康服务经济学（三）

二．关于健康服务系统的重要事实

既然我们已经弄清楚了在起作用的主要经济因素，那就让我们来看看描述美国健康服务系统的一些数据。我们首先通过人的寿命来考察我们从中得到了什么。然后我们再要弄清楚我们花了多少健康服务费用，其他国家又花了多少，以及我们如何支付账单。

1．人越来越长寿

我们先从一些好消息开始：现在人们的寿命比以往任何时候都长。美国人随时间变化的预期寿命是：平均预期寿命是指，今天出生的人如果在每一岁面对的都是今年的死亡率，他们平均能活多久。你可以看到，随着时间的推移，它已经大大增加了。1900年的人均预期寿命只有47.3岁，1950年增加到68.2岁，2015年增加到78.8岁。

预期寿命增加的很大一部分原因是婴儿死亡率下降。在20世纪初，大约有10%的儿童在一岁前死亡。今天，婴儿死亡率不到0.6%。

预期寿命的提高在很大程度上要归功于医疗技术的进步。医生现在更为熟知如何预防疾病和如何对待出现的医疗问题。但其他领域的发展也发挥了作用。例如，环境卫生的改善，特别是清洁水的供应和污水的适当处理，减少了疾病的传播。此外，车祸死亡率现在是1950年的一半。这一变化归功于汽车安全方面的进步，比如安全带和安全气囊。

2．健康服务的支出在经济中占比越来越大

美国医疗支出占GDP（衡量经济总收入的指标）的百分比从1960年的5%上升到2015年的18%，而且没有迹象表明这种增长会停止。

如何解释这一趋势？有几种力量在起作用？

首先，有些医疗服务，比如看医生，是一种个人服务，就像理发或上老师的课一样。经济学家威廉•鲍莫尔（William Baumol）很久以前就指出，对于许多提供个人服务的人来说，生产率并不会随着时间的推移发生太大变化。但随着其他经济部门经过技术进步，劳动生产率和总体工资都在提高。这些个人服务提供者将会和其他劳动力一样，期待工资上涨。然而，由于这些部门的生产率没能大幅增长，给这些服务提供者涨工资的唯一办法就是让其服务价格经由总体通货膨胀的调整而同步上涨。换句话说，当总体生产率上升时，生产率增长较低的部门的一个症状就是成本和价格上升。这种现象被称为鲍莫尔成本病。如果对这些部门的服务价格对需求无弹性，就像健康保障一样，对这些服务的支出也会增加。

其次，尽管医疗技术取得了重大进步，但其中许多进步不仅没有节省成本，反而增加了支出。过去，医生对许多疾病几乎没有治疗方法。有时候，卧床休息和静观其变（甚至还用水蛭！）)是他们能提供的最好的办法。今天，我们有更多的治疗选择。这些新的治疗方法可以延长和提高生活质量，但它们往往是很昂贵的。

第三，人口的变迁可能增加了对健康服务的需求。特别是，随着对女性的社会规范的演变，出生率下降了。50年前，女性一生平均生育3个孩子，而今天平均生育2个。出生率下降，加上预期寿命增加，改变了不同年龄群体相对规模。65岁及以上的美国人口的比例从1960年的9%增加到2015年的15%。由于老年人比年轻人消费更多的健康服务，老年人口导致更大的医疗支出。 

第四，随着时间的推移，社会变得更加富裕，这种变化可能增加了医疗支出的份额。扣除通货膨胀的影响因素后，今天的人均收入是1960年的三倍多。随着收入的增加，我们的支出在很多方面都增加了，但我们并没有按比例增加所有方面的支出。我们的额外的收入怎样花取决于我们的喜好。

例如，随着收入的增加，食品支出所占的份额下降，因为摄入更多卡路里的边际价值骤减。相比之下，寿命年数的边际价值下降缓慢，因此，随着我们变得更富有，我们的健康服务支出可能在预算中会占更高的比例。换句话说，如果收入弹性大于1，投入医疗保健可能是一个好的选择。通过国际比较估算，这一弹性约为1.3。

鉴于这4种力量，健康支出在经济中所占份额的增加可能不可避免。就其本身而言，更高的健康服务支出不一定是问题。但这确实意味着，随着时间的推移，这个行业的政策挑战将会越来越大。

3．美国健康服务支出尤为昂贵

与7个主要发达国家的健康支出占GDP的百分比相比较。一个引人注目的事实是，美国在健康服务方面的支出占其GDP的比例特别高。大多数发达国家的医疗支出占GDP的9—12%，而美国的这一比例超过17%。

批评者利用这一对比来论证美国医疗体系的低效率是独一无二的。他们指出，在一些医疗费用较低的国家，如加拿大、法国和日本，预期寿命更高。他们有时建议，应该像大多数其他国家一样，更多地依赖政府而不是私营医疗保险，这样做可以在不影响健康结果的情况下降低成本。

美国医疗体系的捍卫者承认，一些改革可能会降低成本，但他们认为，从国际比较中很难得出可靠的结论。例如，美国的肥胖率比上述其他六个国家的肥胖率要高。较高的肥胖率会降低预期寿命，增加医疗成本。因此，在健康数据中观察到的一些国际差异对健康服务系统的解释力不强，而是在饮食和运动方面选择不同的生活方式带来的影响。

在药品定价方面美国和其他国家的一个显著差异也广受争议。加拿大人在药品上的平均花费比美国人少30%（大多数欧洲国家的居民甚至更少）。通常情况下，同样的药品在加拿大边境上比在美国边境上便宜得多。原因是加拿大有中央政府运营的医疗系统，对药品价格保持严格控制。美国医疗体系的批评者认为，制药公司利用美国不那么集中的体系，对专利药品收取过高的价格。他们认为，美国政府应该效仿加拿大，采取更积极的监管政策来降低药品价格。美国体制的捍卫者认为，在美国扩大价格管制将大大降低制药公司从事新药研究的动机。消费者今天受益于较低的价格，但他们未来将面临临床治疗开支范围的缩小。

4．在卫生支出中自付比例不断下降

当您使用健康服务提供者（如医生或牙医 ）的服务时，服务提供者获得报酬的方式以下两种二选一：你可以直接自掏腰包，也可以由第三方（如政府保险计划或私营保险公司）为你支付费用。

美国个人健康服务支出中自付的比例从1960年的56%下降到2015年的12%。相反，第三方支付占医疗支出的比例从44%上升到88%。在除去自付费用以外的大量资金中，有一半多一点是由政府保险项目支付的，比如针对老年人的医疗保险（Medicare）和针对穷人的医疗救助（Medicaid）；只有不到一半是由私营保险公司支付的。

健康保险越来越重要是可以理解的。由于对医疗保健的需求是不可预测的，随着它变得越来越昂贵，人们会寻求通过购买保险来保护自己免受不确定性的影响。

然而，许多经济学家认为，美国的医疗系统已经变得过于依赖医疗保险，尤其是在小额或日常支出方面。他们认为，过度保险加剧了前面讨论过的道德风险问题，从而推高了医疗成本。为了对“过度保险”作出解释，他们指出，美国对雇主提供的医疗保险给予了税收（所得税）优惠待遇。与现金补偿不同，健康保险的补偿方式是免税的。因此，员工会有一种讨价还价的动机，去购买比原来更慷慨（因此也更昂贵）的医疗保险，从而减少了他们自付的医疗费用。

《平价医疗法案》试图通过对雇主提供的特别昂贵的医疗保险项目征收所谓的“凯迪拉克税”来解决这个问题。这项政策将在以现金补偿的形式支付工人和以慷慨的健康保险的形式支付工人之间创造公平的竞争环境。也就是说，税法将不再鼓励过度保险。凯迪拉克税原本计划于2018年生效，但现在已被推迟到2020年。

三．结论：关于健康服务的政策辩论

本单元介绍了一些事实和经济见解，有助于理解健康服务市场。这些观点大多为研究健康服务的经济学家广泛接受。但是，尽管有这样的共识，但美国的政策制定者们仍在争论政府在医疗系统中应该扮演什么样的角色。

政治上的左翼人士希望看到政府发挥更大的作用。他们常常认为私营保险公司效率特别低，而且经常把利润放在人的前面。一些左翼人士希望政府为人们提供健康服务系统的公共选择，也就是说，一个任何人都可以购买而不是购买私营保险的政府经营的保险项目。另一些人则希望转向“单一付款人”体系，即政府从税收中为每个人支付医疗保健费用，就像现在的老年医疗保险一样。他们指出加拿大是一个成功的榜样。他们相信，由人工智能运作的中央集权系统能最大程度地减少行政上的无效率，根除浪费的治疗，通过跟医疗服务提供者讨价还价以降低成本，并最公平地将医疗资源分配到最需要它们的地方。

政治上的右翼人士希望减少政府在健康服务体系中的作用。他们承认医疗保险市场需要监管，但他们希望监管不要像现在这样严厉。他们相信，随着私营保险公司和医疗服务提供者争夺消费者，有可能会出现最好的健康服务。他们担心，中央集权体制会限制个人自由，过度地分配健康服务，扼杀创新。他们认为加拿大不是一个好榜样，而是一个可能出错的例子。在加拿大，等待手术治疗的时间可能很长，那些有能力负担的人有时会选择不等待，而是来美国进行手术治疗。

关于健康政策的辩论也必须被理解为关于收入不平等和政府角色的更大辩论的一部分。正如我们在第一章中首次讨论的那样，社会面临着平等与效率之间的权衡，而在讨论健康服务的供应时，这一事实显得尤为突出。政治上的左翼人士希望通过政府的保险项目或补贴低收入家庭的私营保险，为所有公民——无论其收入如何——提供全民医疗保险。但为这些政策买单需要对高收入家庭征收更高的税收，而这些税收会扭曲激励机制，缩小经济蛋糕的规模。那些政治右翼人士更担心税收和收入再分配的扭曲效应。他们主张更有限的政府和更低的税收来扩大经济蛋糕。但是，政府收入减少意味着帮助那些难以获得所需健康服务的人的公共资源减少。

这一争论提出了艰难而重要的问题，本单元并没有试图提供简单的答案。但这篇对医疗经济学的介绍应该会给你一个起点，让你思考许多问题。