丘脑的血管供应

脑血管疾病是分散的丘脑病变最常见的病因，导致有定位价值的体征与症状。梗死要比出血更为常见。因此，丘脑核血管供应的一些知识可极大地帮助理解所谓的丘脑综合征以及丘脑病变的定位。

丘脑动脉起自后交通动脉和起自大脑后动脉的中脑周围段。不同的丘脑血管的起源及供血区在每个人都不同。例如，当后交通动脉很小或缺如时，来自大脑后动脉的小支供应本来由后交通动脉分支供应的区域。表-1总结较常见的血管类型（图-1）。由于这一原因，后交通动脉流入口近端的大脑后动脉段也被称为基底交通动脉。

表-1丘脑的血管供应

图-1 丘脑的动脉供应。插入图：旁正中动脉起源的变异，可起自每种基底交通动脉(A)。起始于一条基底交通动脉单支(B)。或起自连接两侧基底交通动脉的弓形血管（C）。DM=背内侧；LG=外侧膝状体；MG-=内侧膝状体。

缺血性丘脑病变的定位    

在缺血性丘脑病变定位中，应该谨记几点： 大部分的丘脑的动脉供血来自椎基底动脉系统，在某些病例来自后交通动脉供应小部分，仅其外侧部及外侧膝状体门通常由颈内动脉的一个分支脉络膜供应。 除外侧膝状体外，大脑中动脉及脉络膜前动脉脉不供应丘脑的血液，以至于丘脑的梗死不会由于这些血管的闭塞所致。然而，内囊某些功能紊乱可因丘脑的血管阻塞引起。在罕见的病例，大脑前动脉可通过一支后胼周血管为后外侧丘脑供血，后者与后外侧脉络膜动脉吻合。丘脑旁正中血管经常起自一条基底交通动脉的一个单支。因此，一侧的大脑后动脉闭塞可以导致双侧的旁正中丘脑梗死。 血管分布与大小的独特的模式最终会决定下述的一种综合征的存在。 对丘脑缺血性梗死有责任的动脉供血区可以由如下的临床所见来推论。

旁正中供血区

此处的梗死也易于 累及中脑旁正中区。最经常见到的综合征是由临床三联征组成，即嗜睡性淡漠、记忆丧失及垂直凝视异常。双侧丘脑内侧梗死是行为综合征的原因，而在内侧纵束的嘴端的间位核区病变可解释垂直性凝视麻痹。可引起以下的表现，取决于病变的程度与部位：

1．短暂的意识丧失或嗜睡，偶尔为无动性缄默;

2．行为改变（意识模糊、焦虑、攻击、主观动力缺乏、失定向力、情感淡漠、躁狂性谵妄、一种额叶样综合）;

3．近记忆缺失（伴顺行性及逆行性成分），持续性记忆丧失仅见于优势侧前核或乳头丘脑束的损伤;

4．垂直凝视与会聚障碍以及偶有睑痉挛;

5．对侧偏身共济失调、扑翼性震颤或运动无力;

6．对侧肢体的迟发的动作震颤（偶为肌阵挛或手足徐动）;

这一综合征经常是由于基底动脉尖栓子的闭塞，或者在大脑后动脉起始部的局部粥样斑块。

丘脑膝状体（外侧或下外侧丘脑）供血区

这一供血区（腹后核、腹外侧核和下丘脑区）的缺血引起由Dejerine与Roussy描述的经典丘脑综合征的某些表现:

1.偏身感觉障碍（本体感觉偶可豁免）;2.短暂的轻偏瘫; 3．偏身共济失调;4．偏身共济失调-感觉减退综合征;5.对侧躯体的非意志性运用缺乏；6.平衡失调（丘脑性起立不能）；7.舞蹈手足徐动样动作；8.手足徐动样姿势（“丘脑手”）；9.阵发性疼痛（丘脑痛）；10.同向性偏盲（经常由于同时的枕叶内侧梗死）。

所有的这些表现出现于病变丘脑对侧的一侧躯体。该综合征的较严重类型（完全性膝状体丘脑梗死）伴发大脑后动脉的近端闭塞。部分型（部分性膝状体丘脑梗死）是由局限于一个穿通支丘脑膝状体血管的腔隙性梗死所致，并导致纯感觉性卒中或感觉运动性卒中。这类小穿通动脉的疾病经常伴有糖尿病和长期高血压。

孤立的偏身共济失调与同侧的感觉缺失（偏身共济失调-感觉减退综合征或丘脑性共济失调综合征）可出现于累及丘脑外侧的（腹后核与腹外侧核）丘脑膝状体供血区的梗死。感觉障碍可以是纯主观的，可影响轻触觉、痛觉及温度觉，或者影响轻触觉、痛觉、温度觉、位置觉及振动觉。对侧“小脑性”功能障碍及感觉缺失是由于齿状核红核丘脑的以及进入丘脑的上行性感觉通路的病变所致。此外，复发的纯感觉性短暂性缺血发作（短暂的偏身感觉减退）可以发生在腹后外侧核缺血时。

丘脑结节（前外侧丘脑）供血区

此供血区梗死是由于丘脑极动脉的病变，并主要导致神经心理的功能障碍。可产生以下的表现：

1.淡漠和口语性持续语音，作为执行功能损害的部分表现；2.顺行性记忆丧失；3.情感动作时的面神经轻瘫；4.偶尔有轻偏瘫与视野缺损（感觉保留）；5.短暂的不相关信息的叠加；6.因左侧病变的语言障碍；7.因右侧病变的偏侧忽略及视空间加受损。

双侧极动脉丘脑梗死导致情感淡漠、意志力丧失、“额叶”功能缺失、瞌睡及记忆损害。

脉络膜后动脉供血区

这些血管供应外侧膝状体、丘脑枕、丘脑后部以及一小块的海马后部和海马旁回。在外侧脉络膜后动脉供血区的梗死，最常见的临床表现包括：

1. 同向性象限盲，上或下象限，或罕见的但特别提示在此供血区的外侧膝状体受累，一种同向性水平性扇形盲，管状的或形如楔形；

2. 当向病变侧移动鼓膜时视动性眼震减少；

3. 偏身感觉缺失伴轻偏瘫；

4. 轻偏瘫伴发感觉缺失（尽管用磁共振成像检查内囊未受累）；

5. 经皮质性失语孤立的内侧脉络膜后动脉供血区梗死尚未被可靠地记载。在这些病变时曾描述瞳孔缩小，偶为同侧的。