军事疼痛医学在维持军队战斗力中的作用与展望

摘要

现役军人（active duty military service members，ADSMs）遭受不同程度的慢性疼痛。在美国，军队疼痛医生在治疗疼痛维持部队战斗力方面发挥着重要作用。拓展疼痛医生的职能与作用，包括为ADSMs提供镇痛新疗法、阿片类药物政策方面的咨询，保证镇痛治疗在部署环境中的有效性，都进一步提升了军事疼痛医学在军队中的作用与价值。持续的军队结构变化，包括拟议的减少美军的医疗保健工作人员可能会对疼痛护理和作战部队的健康状况产生重大影响。军事疼痛医生在军事医疗保健系统中存在各种不同的角色。建设并维持一个强大的疼痛医生队伍既可以保护军队战斗力，也可以保留一支重要的医疗战备力量。

军事疼痛医学简介

ADSMs不成比例地经历慢性疼痛。美国军人（service members，SMs）的慢性疼痛患病率高达63%。近30%的SMs报告在过去30天里被疼痛“非常困扰”。这些数字反映了SMs疼痛的高发生率。这些疼痛率通常与战争创伤无关。最近的武装冲突导致越来越多的病人经历了创伤。创伤后疼痛、创伤后应激障碍和创伤性脑损伤的治疗尤其具有挑战性。慢性疼痛、创伤性脑损伤和创伤后应激障碍的结合被称为多创伤三联征，专门的军事研究和治疗可能更适合治疗这种疼痛。在军队医疗机构（military treatment facilities，MTFs）及退伍军人健康管理机构工作的医生们能够针对这些疾病进行有效治疗，并已经掌握了近期武装冲突中常见的伤情。

在美国，军事疼痛医生是指在初级住院医师实习后完成专科医师培训并掌握各种措施来治疗疼痛的医生。常见的治疗方法包括患者教育、生活方式的改变，包括饮食和锻炼、药物管理、身体方式、行为健康和干预程序。综合性、跨学科或多学科的综合性疼痛治疗诊所，通常由疼痛专科医生管理，通过多种方法治疗慢性疼痛，优化身体和精神状况，以改善疼痛状态。这些类型的诊所已被证明能提供较好的疼痛护理。军队中独特的疼痛流行状况及治疗需求要求高质量的专科疼痛医生来保障和维持战斗部队。

军事疼痛医学VS民用疼痛医学

将SMs恢复到可执行任务或全球可部署状态是军事疼痛治疗的首要任务。军事疼痛治疗的一个关键方面就要做好充分准备。SMs的疼痛治疗与平民人群的疼痛治疗有根本的不同。药物、心理治疗、物理方式和介入程序是相似的。与平民疼痛诊疗的人员相比，军事疼痛诊疗起步更晚，处理方法更灵活；SMs比年龄相仿的平民同龄人有更高的体力要求。根据训练要求，SMs暴露于重复性损伤中（如：远距离路程+负重）。这些差异已被证明会影响常用程序的疗效。除了流行病学上的差异之外，还有一些职业上的挑战。例如，阿片类药物和其他镇痛药的使用可能会影响认知能力，限制这些药物在某些职业和部署环境中的使用。使用非阿片类镇痛药物也可能会影响到军事行动能力，例如执行水下任务时不可使用加巴喷丁类药物，需要携带武器的人员不能使用的五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。当然，军队确实有临时的无任务状态，这使得治疗优先于工作要求。

针对高体力要求工作的SMs开展疼痛诊疗，是军人健康维护和状态优化经常被忽视的部分。所有的军队人员都可能受到影响，从机械师，到飞行员，再到特种部队的作业人员。许多患者在出院前可能需要重复进行疼痛治疗。疼痛治疗是维持军队战斗力量的一个重要方面。

当前军事疼痛医学面临的挑战

美国国防卫生局（Defense Health Agency，DHA）成立于2013年，目的是协调与军队所有分支机构的医疗服务相关的资源。DHA的任务是通过领导军事卫生系统，建设一个综合的、高度可靠的医疗培训、准备和卫生系统，来支持国防战略和服务军事部门。虽然培训、战备和维护健康是DHA既定的任务目标，但通过提高效率，节省成本也是DHA的一个目标。考虑到军事卫生系统内最近的预算限制，以及领导层减少军事医疗保健支出的计划，以及成为国家资源的良好管理者的目标，这无可厚非。计划节省的成本部分来自减少医疗卫生保健工作者人数，目前计划减少18000个营区内部医疗诊所。虽然医疗诊所在减少，但在过去二十年中，由于疼痛发病率的增加，对疼痛医学的咨询需求一直在增加。

有限数量的疼痛医生和有限数量的疼痛诊疗影响到了正常有效投入军事任务的SMs数量。这通常会给特定患者的治疗优先级带来伦理挑战。例如，是否应该关注最有可能重返岗位的病人，还是有可能已经退役的更严重疼痛状况的病人？此外，MTFs提供的一些疗法在民用医疗机构中无法提供。军事疼痛诊所提供的几个常用的治疗方法包括针灸、干针刺、脉冲射频消融术和治疗创伤后应激障碍的星状神经节阻滞（SGBs）。SGBs治疗创伤后应激障碍是来自军事疼痛医生的创新。星状神经节阻滞治疗是疼痛医生常用的治疗各种疾病的程序，包括复杂的区域疼痛综合征。这个手术减少了创伤后应激障碍患者的觉醒过度症状，大多数研究都是由军事疼痛医生进行的。疼痛医生与精神科医生合作，患者接受心理咨询，作为疼痛治疗的辅助程序。相关诊所的减少，将影响SGBs在相关患者中的应用，且军队医疗保险尚未覆盖SGBs（即如在地方医疗机构使用无法报销相关费用），因此患者也无法转诊到地方医疗机构开展SGBs治疗，造成创伤后应激障碍患者滞留在军队医疗体系中，但最终无法得到适宜的治疗。

军事疼痛医学的展望

 由于针对军事卫生系统继续采取成本节约措施，军事疼痛医学正面临着人员配备和资源减少的风险。考虑到节约成本的一种方法是扩大购买的民用系统医疗服务和减少MTFs提供的诊疗服务。这可能包括减少军事疼痛医生，减少MTFs中的疼痛服务，以及取消在军队中的专科培训。军方开展了四个疼痛医学专科培训项目。这些项目每年培训5名陆军医生和2名海军医生。这有助于维持军队内部的疼痛治疗的专业性，并开发更好的技术与产品来治疗慢性疼痛的SMs。在MTFs的人员配备的减少可能导致取消这些专科培训，导致没有额外的专科培训的疼痛教员。招募和保留平民疼痛医生是一项挑战，因为政府没有能力弥补这些医生与私人或学术实践的差异。 医疗力量的结构是复杂和具有挑战性的。人们经常讨论非战时关键学科专业的价值和重要性。在海军中，超过一半的疼痛医生是麻醉师。接受过两种不同专科培训的医生，一个是战时开展专业医疗救治的关键力量。战争期间疼痛医生的价值在最近的冲突中得到了证明，即向前部署疼痛护理的高返回岗率（返回战场），超过94%的接受治疗的患者返岗。海军目前计划每年培训25名内科医生，而非2名疼痛医生。从部队准备的角度来看，高血压和糖尿病等常见内科疾病的流行情况（1.04%-1.26%）在现役人群中发生的发生率远低于慢性疼痛（63%）。疼痛医学被更好地视为一种战斗力量维持专业，如精神病学或预防医学。疼痛诊所提供直接改善，恢复SMs在勤状态。根据在部署前即使增加的推荐次数，部署SMs的好处是显而易见的。 购买的地方疼痛救治服务的模式有许多局限性。介入性疼痛手术是昂贵的，三联疗法的报销从国防部预算中获得。如果把这笔钱花在MTFs建设上，培训和保障军队医生和工作人员将是一个额外的好处。军队医疗机构的医生在过去的十年中有所减少。军事疼痛诊所的价值不仅包括对购买医疗服务的成本节约，还包括使病人返回值班的能力和与返回值班相关的成本节约。这一费用很高，训练一名的军事新兵的估计费用约为75000美元。此外，军事疼痛医生的缺失后，军事卫生系统内部针对阿片类药物使用的相关咨询能力也将受到影响。在阿片类药物流行期间，这种咨询的价值已得到越来越多的证明，总体阿片类药物处方显著减少，安全阿片类药物处方做法得到改善，而疼痛医生则是政策制定和执行中不可或缺的一部分。 购买的医疗服务或基于市场的模式在市场可用性和可访问性方面存在问题。该模式假设有地方医生具有疼痛临床能力和照顾SMs的能力。军事疼痛医生是治疗SMs的专家，而地方疼痛治疗机构与人员缺乏针对SMs的专业知识。所有这些问题都对减少疼痛服务构成了重大风险，在医疗资源重建之前应该考虑。 军医非常熟悉疾病和非战斗损伤（Disease and Non-Battle Injuries，DNBI）的负担。拿破仑率领50万人开始向莫斯科进军，但由于DNBI，只有10万人到达。“伊拉克自由行动“的DNBI发生率很高，每三名SMs中发生一次损伤，超过一半是肌肉骨骼型损伤。国防后勤评估中心人员大约占伊拉克和阿富汗所有航空医疗评估的三分之一，这具有重大的操作风险和成本。在已发生DNBI中，超过一半与通常由疼痛医生治疗的脊柱疾病有关。确实存在的有限证据表明，以疼痛管理能力部署疼痛医生与显著减少医疗后送和DNBI负担有关。部署疼痛护理的重要性可能与驻军疼痛护理的重要性相匹配，驻军的存在是为了维持战斗力量。

结  论

SMs患者有明显的疼痛负担。疼痛诊断数量的增加，以及阿片类药物的流行，增加了整个国防部对疼痛服务的需求。美国军队卫生系统的重组使疼痛服务面临着可用服务减少和增加对民用服务依赖的风险。此外，疼痛治疗的新用途已经扩大了军事疼痛医生的需求和实用性。 最终，军队疼痛医生具有较高的存在价值。这一价值来自于军事特定疼痛状况方面的专业知识、在为军队制定阿片类药物政策方面的领导作用、临床研究和研究生医学教育的教学等。这一切都是在驻军部署的疼痛过程中完成的，麻醉师通过执行高水平的疼痛程序，提供救生创伤救护和维持战斗部队的双重只能。很少有专业能为健康维护和创伤/战时护理提供如此显著的好处。MTFs的军事疼痛诊所有助于保持准备就绪，支持一支现成的医疗部队，并应优先维持一支强大的军事疼痛医生队伍。此外，军方还需要继续培训疼痛医生。这不仅培养了专科医生，还能为建设了战备队伍，支持建设学术中心，以便为SMs提供最好的救治服务。

-THE END-

来源：卫勤elite