北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之心脏病患者非心脏手术麻醉（三）（四）（五）

— 第十七节 —

心脏病患者非心脏手术麻

三、高血压患者麻醉

（一）病理生

高血压定义为2次及以上测得血压高于140／90mmHg。全世界范围内约有10亿人患病，发病风险随年龄增加。对于40～70岁的人群而言，血压在115／75mmHg以上时，收缩压每升高20mmHg或者舒张压每升高10mmHg，一生中出现心血管疾病的风险会加倍。高血压和围术期心脏风险相关性的相对危险度为1.31。然而，目前缺少术前血压低于180／110mmHg与围术期心脏风险相关的证据。心力衰竭、肾功能不全和脑血管病在高血压患者中很常见。

（二）麻醉前评估与准备

术前评估可以明确高血压原因、有无其他心血管危险因素、有无终末器官损伤及治疗。发作性高血压或青年高血压应及时查找病因，如血管狭窄、甲亢、嗜铬细胞瘤或可卡因、安非他明或类固醇成瘾。体格检查着重于心血管系统、脉搏、生命体征（需重复测量血压，并获取以前的病历以建立长期数据）、甲状腺，以及容量负荷体征。如果考虑患者不是原发性高血压，则需询问阵发性心动过速，心悸和晕厥病史，测量双上肢血压，听诊杂音，检查双上下肢脉搏。要根据病史和查体决定进一步检查。根据手术需要，对于病程长且严重（常基于服用降压药的数目和剂量判断），或者控制不佳的高血压患者，需要做心电图、测血浆尿素氮和肌酐。服用利尿剂的患者应当检查电解质。有显著左心室肥厚，尤其是心电图显示劳损的患者，提示有慢性缺血，需要详细评估症状和冠心病的其他危险因素。有心力衰竭或原因不明呼吸困难的患者，做超声心动图可以为调整治疗提供额外信息。单独左心室肥厚即可增加围术期发病风险。怀疑有甲亢的患者应当检查甲状腺功能。

一般推荐严重高血压（舒张压>115mmHg，收缩压>200mmHg)时应推迟择期手术，直至血压降至180／110mmHg以下。如果有严重的终末器官损伤，术前应尽可能将血压降至正常。详细的病史和查体对发现心脏、神经系统或肾脏疾病非常重要。有效的降压需要6～8周治疗，以减低血管压力，改变内皮细胞，但是过快或过低的降压会增加大脑和冠状动脉的缺血，因此延迟手术治疗高血压应权衡利弊。如果手术不能推迟，目标则为勿过快降低慢性高血压。严重升高的血压需要几个星期来逐渐降低。研究表明术中高血压更为危险。血压低于180／110mmHg时，没有证据支持推迟手术，尽管术前干预是合理的。确认患有未诊断高血压的患者很重要（虽然确诊高血压需要在无压力的条件下独立测量血压3次），将血压控制不佳的患者与疼痛、焦虑、压力引起的发作性血压升高鉴别开来。

（三）麻醉处理

高血压患者麻醉的关键是控制血压、心率，补充足够的血容量，防止血压明显波动造成的心、脑、肾等脏器的损害。抗高血压药可持续用药到手术当天，以免发生血压过度波动。镇静药的用量应适当增加，以避免精神紧张引起术前血压波动。抗胆碱药可选用东莨菪碱，以避免心率增快。术前长期服用β受体阻滞剂或利血平类药者，选用阿托品可预防术中发生严重心动过缓。

多采用复合全麻，如麻醉者技术水平和麻醉设备及监测设备条件具备，全身麻醉则具有很高的安全性。对于胸腹部大手术而言，全身麻醉复合硬膜外阻滞更有利于应激刺激的阻断和血压的控制。肢体手术则可选择阻滞麻醉或监测下麻醉管理（MAC）。麻醉用药一般选用镇痛作用强的静脉麻醉药和对血压控制较灵活的吸入麻醉药相结合。术中血压不宜低于正常血压的低限或术中血压不低于术前血压的2／3，应该积极处理术中低血压。心率应控制在50～90次／分水平，并加强对心肌缺血的监测。应防止全麻诱导期低血压和气管插管时高血压；手术结束后可采用深麻醉下拔管技术，必要时采用血管活行药物来控制血压。

术后应提供完善的镇痛并继续严密监测血压，同时加强对重要脏器如心、脑、肾功能的监测，并及时恢复与调整术前高血压的治疗措施与方案。

四、心力衰竭患者的麻醉

心力衰竭，简称心衰，是由于心脏的各种结构或功能的病变使心室充盈和（或）射血能力受损而引起的一类复杂的临床综合征。心衰患者一般具有以下特点：典型的心衰症状；典型的心衰体征；静息状态下有心脏结构或者功能异常的客观检查。

全世界大约有2000万心衰患者，其中6％～10％的患者年龄超过65岁。心衰的患病率在我国可能为2％～3％，心衰患者人数约在800万～1000万，并呈逐年上升趋势。大约有60％的心衰患者在确诊后5年内死亡。

（一）病理生理

如前面心衰定义所示，心力衰竭主要是因为收缩功能不全（异常收缩导致射血分数降低），舒张功能不全（异常舒张导致充盈压升高，但是收缩和射血分数正常），或两者兼有。高血压是舒张功能不全的重要原因，心电图显示左心室肥厚应怀疑此病。缺血性心脏病是美国收缩功能不全最常见的原因，约为50％～75％。目前尚无舒张功能不全的围术期管理指南，因此本部分主要针对收缩功能不全的心力衰竭进行描述。

（二）麻醉前评估与准备

心力衰竭是术后不良事件的重要危险因素。50～59岁的人群中发生围术期心脏并发症的风险为5％～7％，而心力衰竭失代偿者的风险为20％～30％。

术前评估病史和体检应着重确认心力衰竭，并将其影响降至最小。最近体重增长，自诉气短，疲劳，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，夜间咳嗽，下肢水肿，住院以及最近的治疗变动都很重要。心力衰竭失代偿患者感觉憋气或气短。心绞痛或者冠心病史可能提示有心力衰竭。

体格检查重点在于听诊第三或第四心音，心动过速，心尖搏动向侧方移位，啰音，颈静脉怒张，腹水，肝大或下肢水肿。可以根据纽约心脏协会（NYHA）原则对患者的健康状况进行分级。

I级：体力活动不受限；日常活动不引起疲劳，心悸或晕厥；

II级：体力活动轻度受限；日常活动可引起疲劳，心悸或晕厥；

II级：体力活动显著受限；轻于日常活动的行为即可引起疲劳，心悸或晕厥；静息时无症状；

IV级：不能进行任何体力活动；静息时即有症状。

所有心力衰竭或可疑心力衰竭的患者都应在术前做心电图、电解质、BUN和肌酐检查。心室释放脑钠肽（BNP）有助于评估有可疑失代偿心力衰竭的患者。除了出现地高辛中毒或怀疑依从性，并不常规检测地高辛水平。阵发性房性心动过速和2：1房室传导阻滞是地高辛毒性的特征表现。交界性心动过速、室性逸搏心律、二联律、二度房室传导阻滞、恶心、嗜睡、色觉改变、意识状态改变或躁动是地高辛中毒的症状。胸片有助于诊断可疑的肺水肿或心力衰竭失代偿。用超声心动图客观测量左心室射血分数（LVEF），心室功能和收缩功能很有帮助，对NYHAⅢ或Ⅳ级的心力衰竭患者尤为如此。正常的LVEF大于50％，41％～49％为轻度，26％～40％为中度，低于25％为重度。有Ⅲ或Ⅳ级心力衰竭的患者，施行全麻或者中度至高度风险手术之前有必要进行心脏科会诊。患者状况稳定时即可在麻醉监护下接受低风险手术。

β受体阻滞剂、肼屈嗪、硝酸酯和地高辛等药物治疗在术前需要加以优化并持续进行。血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、利尿剂（包括螺内酯等醛固酮拮抗剂）和抗凝剂即使在手术当天都有用。选择性应用或停用药物取决于患者的容量和血流动力学状态，心功能水平，预期手术和容积挑战。对于有严重功能不全、即将施行小手术的患者，最好连续应用以上药物。另一种极端情况是NYHAⅠ级代偿良好的心力衰竭、将接受长时间高风险手术并会大量失血或需大量补液的患者，最好在手术当日早晨停用强效利尿剂。短效钙离子通道阻滞剂降低左心室功能，加重症状，并增加死亡风险。一些患者会安装起搏器或植入心脏除颤器，术前应特殊考虑。

若非急救或维持生命所需，失代偿心力衰竭或未治疗的心力衰竭患者应推迟手术。关于患者急性恶化后多久处于危险期尚没有达成共识。受创严重或失代偿患者最好请心力衰竭专家协同治疗，并在术前住院治疗以改善心功能，有利于缓解患者病情。

（三）麻醉处理

心衰患者应该先接受一定的内科治疗后才能行择期手术。如果外科情况紧急不能推迟手术，麻醉管理的重点是：选择合适的麻醉药物和技术，确保既能提供麻醉又不以显著降低患者心输出量为代价。精细调整出入液量，尽可能维持平衡，脱水或入液过多过快都会加重心衰。

氯胺酮在麻醉诱导时有一定价值。挥发性麻醉药物存在心肌抑制效应，使用时应谨慎。尽管异丙酚明显较硫喷妥钠降低血压，但这主要是由于其血管扩张而非直接的心肌抑制，因此也可供选择。阿片类药物在这类患者有相对较高的安全性，对于严重心衰显得尤为重要。对于接受肢体手术患者，也可以考虑选择局部麻醉，但同时应加强对循环系统状况的监控。为维持心输出量，在必要时围术期可使用多巴胺或多巴酚丁胺。

尽管处理左心衰与右心衰的一些基本原则相近，但围术期如果出现急性心力衰竭或心衰症状加重，仍然有必要对两者加以区分。右心衰的处理更强调治疗其原发疾病，如源于肺心病心衰的抗感染以及源于肺栓塞心衰的溶栓治疗。此外，利尿剂、血管扩张剂以及限制入液等在治疗左心衰的常用措施在治疗右心衰时应该根据患者具体情况做出选择。对于那些有心衰症状或体征其左室收缩功能却正常或轻度减低（LVEF≥45％）的舒张性心力衰竭患者，围术期的处理十分棘手。相关的原则包括：①寻找和治疗病因；②降低肺静脉压：如使用利尿剂和硝酸盐减少静脉回流，但应注意保持足够的左室充盈压以避免左室充盈量和心输出量的明显下降；③维持窦性心律和减慢心率：静息状态下尽可能维持心率在60次／分左右，如发生房颤，应迅速转复；④松弛心肌：可考虑使用钙拮抗剂；⑤慎用洋地黄：对于心腔大小和射血分数正常患者，正性肌力药物不仅无效，反可进一步降低心脏顺应性。对于混合性心力衰竭，在利尿剂治疗的基础上，对以舒张性心力衰竭为主的患者，可首选有负性肌力作用的钙离子拮抗剂；如果患者血流动力学稳定，ACEI和β受体阻滞剂可为首选药物；如果血流动力学不稳定，可选用环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂。

五、心脏瓣膜疾病患者麻醉

心脏为两房、两室的四腔泵器官，血液由心房到心室的正常流动，再由心室射血至体、肺循环，心脏的四个瓣膜结构起着至关重要的作用。瓣膜任一构造发生病变都会影响到瓣叶的开关，进而干扰血液的流向和流量，造成心房或心室负荷增加，引起肺淤血、肺高压、心脏扩大或肥厚，最终导致心输出不足，形成瓣膜性心脏病。

（一）病理生理

瓣膜疾病的病理生理改变与受累的具体瓣膜有关，因此将在稍后的麻醉处理部分分别简要介绍。此外，瓣膜病的病理生理多有一定的共性：跨瓣膜血流异常使心腔的（压力或容量）负荷改变，心脏的有效心输出量（CO）下降。

（二）麻醉前评估

如前所述，心脏瓣膜疾病患者的术前评估与受累具体的瓣膜有关，但是，这类患者术前评估的总体原则类似：①了解受累瓣膜的病理损害；②了解相应的病理生理改变；③确定血流动力学目标；④做好处理严重突发事件准备。一般来说，瓣膜性心脏病患者围术期的风险和预后很大程度上取决于原发病的严重程度。虽然狭窄性瓣膜病变的进展速度比反流性病变快，但是继发于感染性心内膜炎、腱索断裂和缺血性心脏病的瓣膜反流性疾病也可以造成患者迅速死亡。瓣膜性心脏病病变晚期常出现左室功能不全。对于机械心脏瓣膜置换术后的患者，围术期的抗凝治疗的调整也应该予以重视。

（三）麻醉处理

1．主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主要的病理生理改变是，主动脉瓣瓣口狭窄导致的左心室射血受阻以及左室内压力增加。主动脉瓣狭窄的血流动力学改变与二尖瓣狭窄相似，但更为严重。严重的主动脉瓣狭窄（瓣膜口面积＜0.8c㎡及平均跨瓣压＞50mmHg）往往可以导致明显症状甚至猝死。此类患者对药物治疗的反应较差，外科的瓣膜置换术往往是唯一有效的治疗手段。因此，对于有明显症状的主动脉瓣狭窄患者，在接受非心脏手术麻醉前，应该请心脏外科医师会诊，以评估是否有必要先行主动脉瓣置换术。

在接受非心脏手术时，麻醉处理的重点也是维持其心输出量，所遵循的原则包括：①维持心脏正常的窦性节律。交接性心律和房性节律将影响到左心室的充盈，从而最终导致每搏量和体循环压力降低。②维持正常心室率。过快的心室率会降低心室的灌注及射血量；而心室率过慢又会导致左室过度扩张。③维持一定体循环阻力，勿使过低或过高。体循环阻力过低，舒张血压随之下降，恶化冠脉系统灌注；而阻力过高又可能影响到左室射血。④优化容量负荷，维持静脉回流和左心室灌注压力。⑤做好处理严重突发事件的准备。严重主动脉瓣狭窄患者一旦出现心搏骤停，复苏极难成功。

可考虑采用全身麻醉，术中积极处理非正常心律／率以维持血流动力学稳定。椎管内麻醉并非不可用，但应注意其对循环系统的影响。

2．主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全的病因可以为累及瓣叶的瓣膜病、主动脉根部扩张，或两者均有。风湿性心脏病，二尖瓣疾病、结缔组织病及心内膜炎均可导致主动脉瓣病变。主动脉根部扩张可伴发于强直脊柱炎、成骨不全、梅毒、高血压、年龄相关退行性变，马方综合征和免疫性瓣膜病。主动脉瓣关闭不全的主要病理生理改变是，左心室前向射血减少（心输出量降低）、部分血液反流回左心室。

如果检查结果能够改变治疗，则应做心电图和超声心动图；胸片也会有帮助，可以发现容量负荷或潜在的慢性缺血引起的左心室肥厚ST-T改变。左心房肥大和心电轴左偏伴随房性或室性期前收缩并不少见。一般而言，围术期可以耐受慢性关闭不全。功能状态良好的左心室收缩功能尚可的患者很少发生麻醉并发症。

麻醉处理的要点包括：①维持稍快心室率，使之不低于80次／分；②避免体循环血管阻力过高，以有利于左室的前向射血；③尽可能减轻药物所致的心肌抑制。

3．二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄比主动脉狭窄少见，常常有风湿性心脏病病史，常常伴随主动脉瓣疾病或二尖瓣反流。术前评估包括判断患者有无呼吸困难、疲劳、端坐呼吸、肺水肿和咯血等病史。这些症状是由左房压力升高及心输出量降低导致的。左心房扩大会造成心房纤颤，从而可能引起心力衰竭和慢性血栓形成。房颤患者需要抗凝以避免左房血栓。心动过速降低心输出量。重度狭窄会导致肺动脉高压和右心力衰竭。

术前需做心电图，若超声心动图会改变治疗也应加以考虑。也需考虑胸片。可以用受体阻滞剂控制心率，抗心律失常药用于预防或控制房颤。由于术前需控制心率，因此应连续用药。如果患者已经应用抗凝药物，应该注意围术期是否需要肝素桥接和剂量调整。

二尖瓣狭窄患者在接受非心脏手术时，麻醉处理的重点是维持其心输出量。原则包括：①避免窦性心动过速和室率较快的心房纤颤。对于房颤伴快速心室率的患者，可考虑使用电转复或静脉注射适量β受体阻断剂如艾司洛尔以降低心室率至110次／分以下。②避免过量／过快输液以及过度头低位，以免诱发急性左心衰／肺水肿。③对于重度二尖瓣狭窄患者，应注意维持一定左心后负荷，避免因体循环血压骤降而导致的代偿性心动过速。必要时可以使用血管活性药物如去氧肾上腺素来维持血管张力，但勿使血压过高而影响到左室搏出量。④应避免低氧血症和高碳酸血症，以免加重或诱发肺动脉高压和（或）右心衰竭。对于肺循环及右心已经受累患者，可考虑输注多巴胺3～10μg／（kg·min）以辅助右心功能，硝普钠0.1～0.5μg/(kg·min）以降低肺循环阻力。

麻醉前抗胆碱药可选用东莨菪碱，预防性使用抗生素以避免感染性心内膜炎发生。对于长期服用地高辛患者，术前不必停药，但应注意监测洋地黄浓度。对于服用利尿剂患者，应注意其血钾浓度。患者如果接受较小的外科手术，可以不中断其抗凝治疗；对于可能存在较多出血的大手术，可在术前3～5天停用华法林而改用肝素。

对有全身症状的二尖瓣狭窄患者，在接受非心脏手术（尤其可能存在较多出血的手术操作）时，应该进行有创的连续动静脉监测，以获得准确、实时信息来实施和优化围手术麻醉期管理。在麻醉诱导时，除去氯胺酮、泮库溴铵因升高心率、阿曲库铵因释放组胺而慎用外，其他药物均可做选择。用于麻醉维持的药物选择原则仍是尽可能不影响心率以及体／肺循环血管张力，且不会明显降低心肌收缩力。氧化亚氮-阿片类药物-低浓度挥发性麻醉药组合是一个较好的选择，但在重度肺动脉高压患者，使用氧化亚氮应慎重。在麻醉结束时，仍可以考虑用抗胆碱酯酶药物拮抗非去极化肌松药残余，但伍用药物应尽可能选用格隆溴铵而非阿托品。

二尖瓣狭窄患者在术后所面临的主要风险是左心衰和（或）肺水肿，因此术前和术中运用的一些处理措施在术后仍然应予以重视。完善的术后镇痛也是临床医生不可忽视的一个重点。

4．二尖瓣反流二尖瓣反流在心肌缺血或梗死时是急性的，也可以与二尖瓣狭窄、二尖瓣脱垂、结缔组织病或心肌病等共同慢性存在。典型过程是逐渐进展的，直到晚期发生左心室功能不全之后才出现症状。二尖瓣反流主要的病理生理改变是，左心室前向射血减少（心输出量降低）、部分血液反流至左心房。慢性二尖瓣反流在围术期耐受性一般较好，除非有其他瓣膜病（如二尖瓣或主动脉瓣狭窄）或伴有左心室功能不全。

这类患者在接受非心脏手术时，麻醉处理的重点也是维持其心输出量，但是所遵循的原则却有别于二尖瓣狭窄患者。主要包括：维持正常或稍快心率；

避免体循环血管阻力增加过高／过快；尽可能减轻麻醉药物引起的心肌抑制；必要时监测反流程度。

麻醉药物和方式可以依据上述原则，并根据患者具体情况选择。

5．人工心脏瓣膜有人工瓣膜的患者，术前面临的问题与自体瓣膜相比有其特殊之处。除了针对瓣膜本身结构与功能进行评估，以了解瓣膜是否存在狭窄或者关闭不全等情况，机械瓣膜需要抗凝治疗，生物瓣膜可能存在退行性变，这些都需要在围术期予以特殊考虑。

一般来说，使用机械瓣膜的患者接受非心脏手术时，需在手术前3天停用抗凝药，如华法林。在这段时间内，其INR可下降至1.5以下，也可在围术期用肝素桥接。术后尽早恢复使用口服抗凝药。

摘自： 《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》