深度分析丨DRG付费方式与医疗费用有何关系？

近日，某微信公众号发表了一篇文章，认为“医疗机构越是主动控费，第二年病组的权重就会下降，控费控得太多，对医疗机构不利”，并认为“DRG支付工具自身存在技术缺陷，天然不利于‘控费’”。对上述观点，考虑到医疗机构如果受到这种观点的影响，就有可能扭曲其医疗行为，从而干扰医保支付方式改革的顺利推进和有效实施。因此，本文对其中值得商榷之处谈一点粗浅的认识和看法。

医疗费用下降会导致DRG权重下降吗？

在DRG付费方式中，权重是其中十分重要的一个概念。按照《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）的定义，DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所给予的权值，反映该DRG的资源消耗相对于其它疾病的程度。由此可见，权重的本质是病组之间的一种比价关系。

既然是一种比价关系，那么在保持病组之间费用比值衡定的情况下，病组权重的计算方法就可以有多种。事实也是如此，有的地方采用前3年住院病例的历史费用计算权重，用公式表示，即：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用；有的地方则是选择临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的一个病组作为基准病组，用来与其他病组作比较计算权重，即：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷基准病组的例均费用；还有的地方选择一个不规则的固定数值（比如：61.8，87，等等）作为基数，用来计算病组的权重，即：某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷某固定数值。

根据大量的DRG病组费用历史数据计算得出的例均费用，以及由此所形成的病组间的比价关系，整体来看，体现了病组间医疗资源不同的消耗程度。

DRG付费方式的实施，促进医疗机构不断强化内部管理，着力提升精细化管理水平，使得医疗服务质量稳步提高，医保基金使用效率逐步提升，有效遏制了医疗费用快速增长的势头，一些地方甚至出现了稳中有降的态势。在这种变化中，病组间的比价关系有可能会发生升降变化，但不可能出现采用历史费用法计算、以致权重值普遍下降的情况。极端情况下，所有DRG病组例均费用等比例下降，由于病组间的比价关系没有变化，按历史费用法计算的权重值也就不会变化。

医疗费用下降会降低医保支付标准吗？

对医疗机构来说，某DRG病组的医保支付标准由费率、病组权重、医疗机构等级系数、病组权重调整系数等参数所决定，即：某DRG病组的医保支付标准=费率×某DRG病组权重×医疗机构等级系数×某DRG病组权重调整系数。

在一个医保年度内，医疗机构的收益由按DRG付费的医保基金年度结算额与医疗机构的成本所决定，用公式表示：医疗机构年度总收益=∑（某DRG病组的医保支付额－某DRG病组成本）。当总收益大于零，则意味着实现了赢利；否则，就是亏损。因此，在一个医保年度内，当医保支付标准相对衡定时，医疗机构的赢利必须是通过加强内部管理、有效控制成本来实现。这已经是医疗机构的普遍共识。

但是，需要注意的一个问题是，一些医疗机构出现了将成本管控简单化的现象，即：将每一个DRG病组的成本控制列为业务科室的考核指标，当成本突破医保支付标准就予以扣分，并与科室的利益分配相挂钩。这种做法是令人担忧的，如果普遍实行，不仅会制约新技术、新项目的推广应用，更会损害参保群众的医疗保障权益，需要引起高度关注并着力防范。

微信文章认为“医疗机构主动控费，第二年病组的权重就会下降，控费控得太多，对医疗机构不利”。此番言论，依本文的理解，其逻辑链条应该是：医疗机构主动控费→第二年DRG病组权重下降→DRG病组医保支付标准降低。那么这个逻辑是否成立呢？

前面已经阐述，医疗费用普遍下降，不会导致按历史费用法计算的DRG病组权重出现普遍性下降，而是有升有降。

那么，依该文章所言，控费是否会降低病组的医保支付标准呢？前面已经说过，某DRG病组的医保支付标准主要由费率、权重、等级系数和调整系数所决定。在这4个参数中，病组权重可能会有升有降、但不可能普遍下降，而等级系数和调整系数在一个相对长的时间内一般来说不会有太大调整，那么费率会不会因为医疗费用下降而在第二年下降呢？我们还得从费率的计算公式中来寻找答案。

用于年终结算的DRG费率通常用如下公式表示，即：年度结算的DRG费率=根据年终可用于DRG付费的医保基金总额和上年度医疗费用实际报销比例反推出来的住院测算总费用÷实际总权重。其中：反推的住院测算总费用=年终可用于DRG付费的医保基金总额÷上年度医疗费用实际报销比例；实际总权重=∑某DRG权重×DRG病例数

我们对上述有关的几个变量分别进行分析。首先，随着缴费基数（职工）的逐年增长以及筹资标准（居民）的不断提高，第二年用于DRG付费的医保基金总额通常都会比上年有所增加；其次，医疗费用的实际报销比例从这几年的情况来看基本上维持在一个相对固定的区间内，变化幅度不大；第三，根据前面的分析，DRG权重在第二年会有升降变化，但不可能普遍性下降；第四，一般来说，医疗机构控费不会导致DRG病例数出现暴增，因为彼此间没有因果关系，即使出现病例暴增的情况，也是另有原因。由此可见，因为医疗费用下降而导致费率下降的结论在逻辑上是不成立的。

综合上述的分析，可以得出的结论是，“医疗费用下降会降低DRG病组第二年的医保支付标准”这一观点是不能成立的，也是不正确的。也就是说，医疗费用下降并不必然导致医保支付标准降低。既如此，“对医疗机构不利”的说法自然也就无从谈起。相反，在保证医疗服务质量的前提下，加强医疗机构内部精细化管理，有效管控医疗费用成本，才真正是医疗机构提升能力、谋求发展的根本之道和重要手段。

DRG付费会导致医保基金超支吗?

过去按项目付费存在的主要问题是诱导并刺激医疗机构实行以大处方、多检查、滥用耗材为主要特征的过度医疗，带来的直接后果就是医保基金的收不抵支和医保制度的不可持续，最终损害的还是人民群众的医保权益。因此，各地医保部门纷纷开始了按床日、按人头、按病种、按次均、按服务单元等等医保付费方式的实践探索，并取得了一定效果。但从实践效果来看，如果不实行医保基金总额预算，随着时间的推延，任何一种付费方式就都将演变成另一种形式的“按项目付费”。

于是，在过去相当长的一段时间里，医保部门都是对医疗机构实行医保付费年度总额预算。但是，在实施过程中，由于客观存在着实施条件与实施环境不相匹配的情况，从而引发了一系列问题，产生了许多矛盾。

从理论上来说，如果参保群众只允许选择一家医疗机构作为自己看病就医的定点医疗机构，医保机构是能够根据选择该医疗机构作为定点的参保群众的人员结构、既往的参保群众发病率、次均费用及年均增长率等指标，比较准确地测算出参保群众在该医疗机构发生的年度医疗费用的。也就是说，在上述假说条件下，对医疗机构实行医保年度付费总额预算，既能够较好地保障参保群众的基本医疗需求，也能够较好地抑制医疗费用的不合理增长。

但客观的现实是，为最大限度地保障参保群众的医保权益，医保机构通常都会尽可能地给予参保群众更多的自由择医权，允许参保群众选择多家医疗机构作为其看病就医的定点机构，甚至在一个统筹区范围内对参保群众选择定点医疗机构看病就医不作任何限制。由此，就造成了政策的实施条件和实施环境的不相匹配，进而带来对医疗机构预算总额难以确定、在实施过程中损害参保患者权益、医疗机构与医保部门常常在费用结算上发生争议等一系列矛盾和问题。

在这种情况下，如果将预算范围扩大到医保统筹区域内，医保部门还是可以根据参保群众的人员结构、发病率、次均费用及年均增长率等指标，大致测算出区域内参保群众的年度医疗总费用的。正因为如此，实行区域总额预算管理就成为了实施DRG付费的一个基本原则，这既是《技术规范》的基本要求，也是实现医保基金收支平衡的重要手段。其具体的实施步骤如下：

首先，通过“疾病诊断+治疗方式”确定医保基金购买的病组种类（通称：DRG分组）；其次，确定各病组间医疗费用的比价关系（权重）；第三，根据年度内用于DRG付费的医保基金额（区域总额预算）和实际发生的病例数，计算费率；第四，根据费率和权重等参数，计算具体DRG病组的医保支付标准。第五，根据医疗机构提供的医疗服务病例数，结合医保支付标准，计算其可获得的医保基金付费额。

整个过程，医保部门根据医保基金的可支付额，结合实际发生的病例数，在年终确定医保基金的结算费率以及病组的医保支付标准，从而确保了医保基金的“收支平衡”，有效防范了超支情况的发生，实现了医保基金对医疗服务的战略性购买。

声明：以上图文整理自中国医疗保险；作者：江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员蔡海清。仅做行业信息传递、学术交流，如发现有侵犯您知识产权的内容，请与我们取得联系，我们会及时修改或删除。