如何判断生理性或病理性蛋白尿？

一、什么是蛋白尿？

正常人尿液中仅含有微量蛋白尿，大约为每日排泄尿蛋白仅 20 ~ 80 mg，若尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超 150 mg/24 h，称为蛋白尿。

二、为什么会发生蛋白尿？

肾小球滤过膜损伤或通透性增加；肾小管重吸收减少；蛋白溢出增多；肾小管和尿路细胞的排泄增多;肾组织破坏；体位和运动的影响。

三、常见发生蛋白尿的原因？

1.暂时性: 见于运动、发热或脱水。

2.姿势性蛋白尿: 分为暂时性或持续性。

3.持续性良性蛋白尿。

4.原发和继发性肾小球肾炎: 如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、遗传性肾炎、肾病综合征、IgA 肾病、狼疮肾炎、紫癜肾炎等。

5.原发性肾小管间质疾病: 如反流肾病、肾发育不良、急性间质性肾炎等。

四、如何分辨真性与假性蛋白尿？

假性蛋白尿常见于：

⑴混入精液或前列腺液、血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等，常规尿蛋白定性检查均可呈阳性反应，尿沉渣中可见多量红、白细胞和扁平上皮细胞无管型，将尿离心沉淀或过滤后，蛋白定性检查会明显减少甚至转为阴性。

⑵尿液长时间放置或冷却后，可析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易被误认为蛋白尿，但加热或加少许醋酸后能使混浊尿转清，以助区别。

⑶有些药物如利福平等从尿中排出时，可使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白尿定性反应呈阴性。

⑷淋巴尿：当淋巴尿含蛋白质较少时，不一定呈乳糜状。

五、如何判断蛋白尿是生理性或病理性？

生理性蛋白尿

⑴ 功能性蛋白尿

一般为暂时性的，尿蛋白量一般小于 ＜ 1 g/24 h，蛋白尿以中分子白蛋白为主，发生在剧烈运动后或发热过程中，过度寒冷、高温作业、精神紧张等交感神经高度兴奋等状态，原因去除后，蛋白尿即可消失。

⑵ 体位性蛋白尿一般小于 ＜ 1 g/24 h，可作夜间卧床后晨起前的尿液和站立行动 ４~ ６h 后尿液的蛋白定性检查作比较，连续测定 ３ 天，如前者尿蛋白为阴性，而后者为阳性，则可确定为体位性蛋白尿，又称为胡桃夹现象，多见于瘦长体型的儿童及青少年。系由于左肠系膜上动脉和腹主动脉的夹角在直立位时压迫左肾静脉，使左肾静脉压力增高所致。  

⑶ 运动后蛋白尿

正常人在运动后会出现蛋白尿。运动的剧烈程度是决定蛋白尿的主要因素，一般在运动停止后 0.5 h 内出现尿蛋白量的最高峰。

病理性蛋白尿

指各种原发性或继发性肾脏疾病及遗传性疾病所致的蛋白尿，特点是尿蛋白持续不消退，或伴有血尿、浮肿、高血压等表现；也可呈单纯性蛋白尿，无任何临床症状或体征。

1. 肾小球性蛋白尿

是由于肾小球滤过膜对血浆蛋白通透性增高所致。

是临床最多见的类型,见于多种原发或继发性肾小球肾炎。

是由于缺血、中毒、免疫病理损伤破坏了滤过膜的完整性；或由于滤过膜电荷屏障作用减弱而致。

此类蛋白尿的特点一是蛋白量常较大，排出范围 1～30 g/d；二是其成分以白蛋白为主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白为主。

2.肾小管性蛋白尿

是由于肾小管对滤出蛋白的回吸收障碍所致。

见于肾小管间质病变、肾盂肾炎、先天性肾小管病、低钾肾病等。

此类蛋白尿的特点为尿蛋白总量通常较少，一般 ＜ 1 g/d；且仅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、轻链蛋白、维生素A 结合蛋白等为主。

3.溢出性蛋白尿

是由于血循环中某些较低分子量（＜ 6 ～ 7 万）的蛋白质异常增多，经肾小球滤出，并超过肾小管再吸收能力而出现蛋白尿，此类蛋白尿早期并无肾本身病变。

见于多发性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、严重挤压伤的肌红蛋白尿、骨髓瘤及单核细胞白血病时的溶菌酶尿等。

此类蛋白尿的特点：①是有引起异常血浆蛋白血症的原发病；②是尿蛋白定性分析可检出特殊蛋白质；③是早期肾小球功能正常。

4.分泌性蛋白尿

指肾小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白质所致的蛋白尿。

如肾小管受炎症或药物刺激后分泌 IgA 或大分子的Tamn-Horsfall 蛋白质，其是形成管型尿的基质，也可能与免疫反应有关，但量不多。

黏蛋白是由于尿路感染所产生的脓、血和分泌物及前列腺液、精液或混入阴道分泌物所致，含量一般不多。

5.组织性蛋白尿

正常尿中有一些可溶性的组织分解代谢产物，含量较少，但当中毒、缺血、炎症或肿瘤引起组织坏死时，含量可增加。如肾小球肾炎时尿中排除肾小球基膜抗原，肿瘤时尿中可查到与肿瘤有关的特异抗原物质。

6、如何确定蛋白尿的程度？

轻度蛋白尿：24 h 尿蛋白定量小于 1 g；

中度蛋白尿：24 h 尿蛋白定量在 1.0 ~ 3.5 g；

重度蛋白尿：24 h 尿蛋白定量超过 3.5 g。

7、蛋白尿定量及病因推断？

肾小管性尿蛋白的定量通常小于 2.0 g/d，尿蛋白定量高于2.0 g/d 以上时通常有肾小球病变引起的蛋白尿；

当尿蛋白定量大于 3.5 g/d 并伴有低蛋白血症时称为肾病综合征，此种情况的原因也多为肾小球病变；

如伴有明显水肿、血浆白蛋白过低、a1 和 r 球蛋白降低、a2 球蛋白增高，B 球蛋白和纤维蛋白、血清胆固醇、磷脂和脂蛋白增高——见于肾病综合征；

如伴有水肿、血尿、高血压、管型尿等——多为急、慢性肾小球肾炎，继发性肾小球疾病，肾动脉硬化等；

如伴有尿路刺激症状，尿沉渣中白细胞增多，出现脓尿、白细胞管型，尿培养有致病菌——见于肾盂肾炎；

高尿酸血症——见于痛风性肾病或白血病侵及肾脏；

应用抗菌药物、镇痛药或其它化学药品后出现蛋白尿——考虑为药物性肾损害；

如年轻肾炎患者伴有耳聋、眼异常和家族病史——考虑为遗传性肾炎。

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编辑：青翠欲滴

校审：晨晨