提升乙肝诊断率、治疗率，要“锦上添花”，更要“雪中送炭”

作者/宁波市肝健康俱乐部首席专家、全国肝胆病咨询专家、宁波大学医学院附属医院感染科顾问 王德扬

WHO制定的2030年消除乙肝目标中要求：乙肝新发感染病例减少90%，HBV相关死亡病例减少65%，乙肝诊断率达90%，治疗率达80%。我国的现状是预防方面走在世界前列，但治疗方面则相对滞后，远未达标。据国家疾控中心的调查显示，现有乙肝病毒（HBV）感染者约7000万例，其中，慢性乙型肝炎（CHB）患者至少约2000万～3000万例。在这些“存量患者”中，我们目前的诊断率、治疗率分别仅有18.7%、10.8%。其实，据近来研究，在更多“无症状”HBV感染者（又称肝功能正常的HBV感染者）中有相当部分也是CHB。这样看来，总诊断率、治疗率就更低了。

由于CHB是进展性疾病，若未经有效治疗，平均2.1%/年、12～25%/5年，发展为肝硬化。肝硬化后，3～6%/年、6～15%/5年，发展为肝癌；20～23%/5年转为肝功能衰竭。这就是所谓肝炎→肝硬化→肝癌“三部曲”。

我国每年新发肝癌约40万例，占全球近50%，其中80%来自乙肝。可见，对于HBV感染者的早发现、早诊断、早治疗，就是为了最有效的阻止病情进展，并最终预防和减少肝癌。

自从2005年我国首部《慢性乙型肝炎防治指南》发布以来，确立了“抗病毒是关键”的治疗原则，并从规范治疗到优化治疗不断探索，这不仅使受治者普遍控制了病情进展、肝纤维化逆转，而且部分患者还实现了“临床治愈”，但当前的诊断率、治疗率仍相对处于短板位置，急需尽快补好这个短板，把诊断率、治疗率提高到更加重要的位置，让更多患者获益。

作者认为，如果我们将优化治疗实现临床治愈比喻为“锦上添花”，那么加强筛查、扩大治疗就是“雪中送炭”。基于目前乙肝治疗“易治难愈”的现实，我们完全有可能、有必要全面推进乙肝“应检尽检”，“应治尽治”，尽早实现WHO提出的乙肝治疗要求和目标，更有效的保护所有HBV感染者（HBsAg阳性人群）的健康。为此，需从以下几个方面综合发力：

1

深入宣传

要着重向社会大众，尤其是感染人群讲清与乙肝相关的3个新观念。

第一，乙肝抗病毒治疗可从根本上改善乙肝患者的预后，包括有效控制病情进展，阻止“肝炎→肝硬化→肝癌”发生，提高生活质量。而且，现有一线抗病毒药物大都已是高效、安全、低耐药，又全部纳入医保范围，具备了极大的可及性及依从性。所以，主动接受抗病毒治疗是乙肝患者应尽的第一健康责任人的义务。

第二，乙肝只是经母婴、血液和性途径传播的疾病，日常工作、生活上的接触不会传染，经规范治疗有效的乙肝患者完全可以照常工作、学习和生活，因而完全不必再对乙肝过于害怕，更不该再有歧视发生。

第三，过去认为不必治疗的乙肝病毒“健康”携带者（状态），新近研究发现，大多依然存在疾病进展、致肝癌和传染（他人）三大风险，所以必须将其中风险较大的群体列为治疗对象，实施“有病毒复制就要抗病毒治疗”的新策略。

2

加强筛查

首先，建议乙肝表面抗原（HBsAg）检测推荐为所有体检的自选一次性项目。为保护个人隐私，务必保证单独出报告并直接发给受检个人。

其次，对HBsAg阳性人群，推荐检测乙肝五项（HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc）和HBV DNA，以确定为HBeAg阳性感染或HBeAg阴性感染以及病毒复制状态。

再者，做血常规和肝功能检查，并按是否高于新的ALT治疗阀值（男30U/L、女19U/L），确定为典型的慢性乙肝（CHB）或肝功能正常的HBV感染（无症状慢性HBV感染）。在此基础上，也可酌情做腹部B超、肝硬度测定等相关检查，辅助进一步明确诊断。

3

扩大治疗

中华医学会肝病学分会已适时发布《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，明确以下人群列入扩大抗病毒治疗范围：

🔸HBV DNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性：30U/L；女性：19U/L），一年之内，连续随访3次以上，每次间隔三个月。在排除其他原因之后，建议抗病毒治疗。

🔸对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT高低，只要有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史，或年龄＞30岁，或无创指标/肝组织学检查提示肝脏存在明显炎症或纤维化，均建议抗病毒治疗。

🔸对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定的未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者（即HBeAg阳性，ALT正常，HBV DNA≤106 IU/mL；或HBeAg阴性，ALT正常，HBV DNA≥103 IU/mL），建议抗病毒治疗。