早期康复锻炼可优化ICU机械通气患者的临床预后

重症医学科 (ICU) 住院期间获得性虚弱是危重病患者的常见问题，特别是在过去二十年中，提高生存率的策略大幅增加。从 50 多年前的早期太空战斗人类经验中就可以知道这一点。我们注意到返回地球的宇航员在处于零重力环境后极度肌肉萎缩。事实上，随着现代太空旅行，美国国家航空航天局 (NASA) 采用了一种非常复杂的方法来锻炼，以确保宇航员不再遭受这种并发症。长时间卧床不动的 ICU 患者也会遇到类似的问题。大量关于肢体固定和完全通气支持的动物研究分别在四肢和横膈肌中展示了类似的发现。
2008 年，Levine 描述了脑死亡器官捐献者在完全通气支持的短短 18 小时内出现明显的膈肌萎缩。神经肌肉功能障碍发生的速度之快令人警醒，要解决这样令人生畏的问题并非易事。然而，我们通常会在重症医学科的镇静镇痛机械通气患者中遇到类似的并发症患者。大多数人都会同意，神经肌肉和神经认知功能失调是现代 ICU 中最常见和最具破坏性的并发症之一。
2009 年，我们进行一项随机试验，将非常早期的康复活动与常规治疗进行比较。该干预措施在气管插管后平均 1.5 天实施物理和康复治疗。该研究设计基于假设，即干预必须尽快进行以优化成功机会。我们采用的假设就是---“时间就是肌肉”的策略。事实上，在研究中纳入患者的速率限制步骤是获得知情同意的能力。
患者进行渐进式的离床康复活动，并在镇静剂中断期间实施模拟功能性任务，例如梳妆或穿衣。在重症医学科住院的早期关注患者的生理和功能恢复，几乎使出院时患者的生理机能恢复增加了一倍。这种功能锻炼干预显著减少了 ICU 谵妄发生，并显著改善了无呼吸机天数。我们注意到患者出院回家的机会比非康复锻炼患者机会要大得多。沙勒及其同事在一项针对外科 ICU 患者的随机试验中发现了非常相似的结果。
具体来说，他们注意到更好的功能状态、更短的 ICU 和住院时间、更少的 ICU 谵妄以及更佳的出院康复率。重要的是，在本试验中，康复锻炼时间最早是入住ICU的第一天。董等人注意到接受早期康复（即少于 72 小时）的患者的机械通气持续时间和ICU住院时间缩短。尽管早期康复锻炼活动会带来短期的神经认知和功能增益，但许多针对ICU的试验研究在重病后的几个月里，没有表现出对身体机能持久的好处。RECOVER 随机临床试验将患者随机分配到 ICU 入院后平均 11 天的康复锻炼或常规治疗。莫斯等人的研究显示机械通气患者平均在通气后 8 天开始物理治疗。Wright 及其同事在工作日（周一至周五）随机分配接受通气的患者接受 30 分钟（“标准”）和 90 分钟（“强化”）物理治疗。严格的研究设计在通气 48 小时后进行有针对性的物理治疗，患者在中位通气 4 天后入组，并在 3 天后接受物理康复，这表明治疗延迟了 7 天。两组在 SF-36 身体成分评分、SF-36 心理成分评分、住院时间、6 分钟步行测试、握力或功能独立性测量方面没有差异。这些发现为 ICU 患者的早期康复锻炼奠定了极其坚实的理论基础。仔细阅读已发表的文献后，似乎很清楚 ICU 患者的延迟活动不会对任何重要结果带来明显的改善。
在危重患者中描述了早期、快速和严重的肌肉萎缩。在开始康复锻炼之前等待几天的想法可能是干预失败的一个重要原因。为了使早期康复锻炼计划取得成功，医疗必须克服几个重要障碍（表 1）。医院治疗人员可能不愿意投入财政资源来允许专门的物理和康复治疗师。然而，有大量研究表明，住院时间缩短足以抵消拥有 ICU 治疗团队的前期财务成本。
另一个主要障碍是 ICU 临床医生缺乏认识和观念。即使几十年以前物理治疗师就被纳入ICU多学科团队的一员的医院也是如此。我们认为，ICU早期康复锻炼性无效的观点是源自对认识差异以及部分延迟锻炼可以带来益处的缺陷性研究所推动的。
事实上，公布数据表明，如果康复锻炼不是很早开始，可能根本不值得这样做。为了取得成功，ICU 团队必须有领导者来引领这一过程，提高临床医生的意识，并提高ICU 物理和康复治疗师的独立自主权。在鼓励医生发声及互动的情况下讨论已发表文献的机会可能非常有帮助。早期 ICU康复锻炼性的安全性已经确立，这些数据必须传递给ICU医生。虽然重病患者 [例如，具有极高呼气末正压 (PEEP) 的严重急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)、多种血管活性药物治疗的难治性休克] 可能无法耐受早期活动，但大多数通气 ICU 患者可以早期活动。最大限度地减少镇静以使重症患者早期活动起来的重要性对于确保治疗成功至关重要。Schweickert(内科ICU)和Schaller(外科ICU)研究中发现ICU患者早期床旁活动是减少谵妄发生的另一个未被充分认识的好处。
考虑到大多数减少ICU谵妄的干预措施都失败了，宣传这种持续的好处是确保更多临床医生接受床旁锻炼获得（早期康复锻炼）理念的另一种方式。早期康复锻炼的好处已经得到了充分的证实。为了改善结果，我们必须确保ICU临床医生了解其益处。此外，必须确保必要的康复设施，以便取得成功。最后，还需要更多的数据来评估早期活动的长期益处。

Intensive Care Med.2022 AUG 4,https://doi.org/10.1007/s00134-022-06819-6