Super-Mini-PCNL (SMP)
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Zeng, G., Zhu, W. (2022). Super-Mini-PCNL (SMP). In: Agrawal, M.S., Mishra, D.K., Somani, B. (eds) Minimally Invasive Percutaneous Nephrolithotomy. Springer, Singapore. https://doi.org/10.1007/978-981-16-6001-6_20
超微型PCNL，缩写为SMP，是新型内镜技术，使用8 F微型肾镜和最近开发的12和14 F灌溉吸鞘进行。灌溉吸板的独特设计不仅可以分别进行灌溉和抽吸，而且尽管使用尺寸较小的仪器，但还可以提高结石效率。临床研究表明，SMP 在治疗中等大小的肾结石时具有安全性和有效性。SMP技术对成人和儿童患者都有好处，因为它的经皮束更小，失血更少，视力质量更好，结石清除效率更高，无管率更高，手术时间更短，外科医生更容易处理。
根据欧洲泌尿外科协会（European Association of Urology）的资料，最新指南建议将PCNL作为肾结石大于20 mm以及当SWL不利时肾10-20mm较小结石的首选疗法。与传统的开放手术相比，PCNL提供明显更高的无结石率。然而，与PCNL相关的重大并发症风险可能影响其疗效。潜在的重大相关并发症包括出血、肾脏及其邻近内脏或血管器官损伤等。PCNL 并发症通常与肾造瘘管的尺码和放置不准确有关。为了降低与常规尺寸PCNL相关的发病率，开发了小型化PCNL，例如微创PCNL，mini-PCNL和miniperc。这些程序包括通过较小的经皮通道路（14-20 F）使用小型内窥镜，并且通常称为多次治疗。除miniperc外，Desai等人[2]首先报道了超小型PCNL（UMP），后来引入micro-PCNL用于临床应用[3]。为了减小肾造瘘管的大小，有必要研究和开发小型化肾镜和通路鞘。然而，使用较小的肾造瘘管可能导致视力质量受损，因此，增加取石困难。利用压力泵有助于增加灌溉压力，同时改善视野和石块碎片的被动提取，但同时可能增加腔内压力。超级小型PCNL（SMP）治疗的创建是为了进一步缓解传统小型化PCNLs的关键局限性[4，5]。SMP技术是小型化PCNL武器装备的最新补充，使用最近设计的10-14 F的接入护套。通道护套的独特设计已被证明能够防止肾内压力过大，同时为结石碎裂和提取提供出色的内窥镜视觉质量。SMP系统的关键部件包括一个8 F微型肾镜，其工作通道为3.3 F，并配有一个吸灌鞘。SMP肾镜是一种带有可拆卸鞘的微型肾镜。护套的外径为8 F，内径为7.5 F。该望远镜由一个4.2 F的光纤束组成，可提供120°的视角和高达40，000像素的视角。在此过程中，将望远镜插入护套后，可拆卸护套的下半部分仍保留3.3 F空间，作为工作通道（图20.1）。该工作通道可容纳最大尺寸为550 μm的激光光纤，用于石材碎裂。或者，一个2.4 F（0.8 mm）气动碎石器探头，或一个3 F的石篮或镊子，也可以通过工作通道。肾镜的工作长度可达25.2厘米。微型肾镜的详细结构（OD =外径;内径 = 内径）灌溉吸鞘是SMP技术的关键要素，因为它的设计基本上允许在由直鞘和手柄组成的小型化机制内进行有效的灌溉和结石清除。直鞘组件由双层金属管状结构组成，尺寸在12 F至14 F之间，工作长度为8或14 cm。两个鞘层之间的间隙用作灌溉通道，而鞘的中心腔用作连续抽吸的管道。侧孔位于远端尖端，允许灌溉液流出到目标区域。手柄组件包括一个直管、一个带有集成旋塞阀的灌溉口，以及一个位于中轴周围 45° 的倾斜分叉吸入管。直管连接到直鞘的中心腔。碎石器械或内窥镜篮可以通过直管的橡胶帽端插入。在SMP过程中，灌溉口安装在泵上用于灌溉流入，而分叉的吸入口连接到负压吸气器。可以通过按压或释放位于吸入管轴线的压力通风口来改变吸入压力（图20.2）。标本收集瓶连接到吸入口和吸气器，以方便有效收集石块碎片。结石小于 30 mm 的成年患者，包括既往 SWL 或输尿管镜碎石术结石清除不成功的患者、胱氨酸结石患者。对 RIRS 的肾脏解剖结构不利的患者，例如漏斗宽度小于 5 mm 或大于 30 mm。结石大小小于 25 mm 且 SWL 治疗不成功的儿科患者。 在任何经皮手术前应进行常规术前准备。这应包括对可用的影像学检查（如 CT 和 IVU）进行全面评估，以帮助选择合适肾盏作为穿刺部位，通过这些部位可以安全地清除大多数散在结石。在结石负荷复杂或肾脏解剖结构不利的患者中，还应识别位于难以通过原发道提取的单独肾盏中的结石。可以考虑第二通道的选择，以便安全地进入这些肾盏。 在传统的SMP治疗中，患者被置于俯卧位，这提供了对后组盏的直接访问。然而，SMP也可以在仰卧位进行，这允许使用内窥镜联合肾内手术（ECIRS），其提供同时顺行和逆行的通道，以促进结石清除。仰卧位 SMP 还允许在必要时更容易地从局部麻醉切换到全身麻醉，并且可能对患有合并症的患者有益，这些合并症可能导致将患者置于俯卧位，对麻醉具有挑战性。然而，在仰卧位，由于空间限制，建立多个经皮轨道可能具有挑战性。在全身麻醉下，首先使用膀胱镜或输尿管镜逆行插入目标肾脏的5 F输尿管导管。然后将Foley尿道导管插入膀胱。使用18号同轴针头进行经皮通路，在透视或超声引导下刺穿目标盏。然后通过针插入0.032英寸柔性尖端导丝。然后可以使用10 F筋膜扩张器扩张通道。然后，带有闭孔器的灌溉吸油鞘沿着导丝进入迂椎系统。然后将导丝与闭孔器一起移除。然后将手柄安装到直鞘上，以创建灌溉和抽吸通道。手柄的灌溉口连接到灌溉泵，而抽吸口连接到吸气装置，并附有标本收集瓶。灌溉液的压力应设定在200至250 mmHg之间，而吸入压力应设置在100至150 mmHg之间。微型肾镜通过手柄的橡胶盖插入接入鞘中。一旦达到目标肾结石，可以使用钬钇铝柘榴石（YAG）激光或气动碎石器进行碎石术。激光碎石术通常是SMP中的首选方法，尽管当激光碎石机不易获得时，气动碎石机可以作为替代方案。通过连续抽吸，小石碎片可以通过内窥镜和直鞘之间的间隙，然后通过吸入通道排出。吸引压力可以通过外科医生在握住手柄时用拇指按压或释放压力通风口来改变。如果石块碎片无法穿过内窥镜和通道护套之间的空间，则可以逐渐将范围拉出，为这些碎片疏散创造更宽的通道。为了治疗结石尺寸较大的患者，例如鹿角结石，应考虑继发性经皮痕迹以帮助结石清除。结石清除后，在内镜评估后，拍摄透视图像以确认无结石状态。对于与结石梗阻相关的明显输尿管炎症改变、输卵管盆腔交界处梗阻的证据、输尿管镜下对同侧输尿管结石进行硬性治疗后、碎石术后出现显著的肾盂腔血凝块或 SMP 后有显著残留结石的患者，应考虑顺行置入双 J 支架。最后，去除直鞘，并用可吸收的明胶缝合或密封切口。较小的经皮通道，与常规 PCNL 相比，SMP 的侵入性较小，使患者可以无管化，特别是在患者完全没有结石的无并发症病例中。无管手术的优点包括更好的患者舒适度，更少的术后疼痛，更短的住院时间和更快的恢复。对于需要辅助操作的 SMP 后有大量残留结石碎片的特定患者，以及碎石术后出现显著肾盂血凝块或出血的患者，可考虑放置肾造瘘管。进行了比较研究，以分析SMP和其他模式（如RIRS和SWL）的优缺点。总体而言，这些研究表明，SMP具有相对较高的疗效和较低的并发症风险。5，1 SMP和RIRS治疗10~20 mm下极肾结石的比较根据现有文献，RIRS 的无石率范围为 65% 至 92%，并且该手术在治疗较小的肾结石时并发症的风险较低。然而，在治疗下极肾结石时，RIRS 的无结石率显著下降，尤其是狭窄的肾盏角肾盂角的情况下。此外，RIRS还显示出其他缺点，包括如果需要被动输尿管扩张以及如果结石大小或位置不利，则需要执行多种手术，这会增加输尿管损伤的风险。RIRS手术后通常需要临时输尿管支架置入术，与SMP相比，这可能导致患者成本更高。在比较 SMP 和 RIRS 治疗 10–20 mm 下肾小结石时，1 级证据有限。为了进一步研究这两种方式的安全性和有效性，我们于2015年至2017年进行了一项前瞻性、多中心、随机对照试验[7]。结果表明，与RIRS相比，SMP具有更高的无结石率和更低的辅助率，使其成为10-20 mm下极结石的首选治疗方法。尽管RIRS与术后疼痛较少有关，但两种方式之间的并发症风险和住院时间是相容的。因此，SMP技术可以成为RIRS的安全有效的替代品，特别是在治疗下部肾盏中较小肾结石。5，2 SMP与Miniperc治疗大于20 mm肾结石的比较与传统的PCNL类似，miniperc是一种多步骤手术，经皮通道尺寸较小。在比较SMP和miniperc时，SMP的通道大小相关并发症风险将低于miniperc。一项国际多中心比较研究的结果表明，与 miniperc 相比，SMP 是小于 40 mm 的结石的首选治疗选择。对于 20-30 mm 肾结石患者，SMP 更有效，其优点包括术后发热几率更低，失血和疼痛比 miniperc 少。然而，当治疗大于40 mm的结石时，SMP需要延长手术时间，这会降低其效率。5，3 SMP与SWL治疗肾结石小于25 mm小儿患者的比较虽然在儿童中很少发现尿路结石，但儿科患者尿路结石的管理是一项技术挑战。SWL因其保守和非侵入性而广受欢迎。然而，SWL通常需要多次治疗和额外的辅助程序，才能达到所需的结石清除率。一项回顾性研究表明，SMP也可以成为有价值的替代品。在选定的儿科患者中，SMP技术能够在一次治疗后实现相对较高的无结石率，具有更高的无管率，对辅助程序的需求较少，并且在小于25mm的结石的微创治疗中具有可接受的并发症发生率。此外，与 SWL 不同，SMP 的使用允许更广泛的适应症，这些适应症受结石（大小、位置和密度）和患者（肥胖、解剖异常）相关因素的限制较小。SMP的概念尚未得到广泛认可。尽管如此，SMP技术的安全性和有效性已经在成人和儿童患者中进行了研究[8，9]。虽然SMP可以在治疗精心挑选的患者的较大结石时进行，但该过程应由经过适当培训，且在使用相关设备方面具有足够经验的外科团队进行。仔细选择患者和全面的手术计划术前对于成功的SMP手术至关重要。References
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