走向心生——金宝谈心绞痛

亲爱的宝友们，很高兴又跟大家见面了。在本期，金宝将给大家带来的是最常见的心血管疾病 —— 心绞痛。心绞痛是一种严重的影响患者身体健康和生活的心脑血管疾病。在我国，大概有1亿-2亿人群患有心血管疾病，而心血管疾病的主要表现形式就是心绞痛；一些小规模调查研究发现心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上。北方比南方更容易发生心绞痛，主要与寒冷的气候及高盐的饮食习惯有关；除此以外，高压力、高紧张度的人群也容易发生心绞痛，如出租车司机、电台导播等；随着生活方式的改变，心绞痛的发病趋于年轻化。

     今天，金宝将从心绞痛的简介、影响因素、心绞痛的分类、临床表现以及诊断方法、心绞痛的治疗及预防等7方面给大家做出简单介绍，希望亲爱的宝友们通过阅读本篇内容能够正确了解认识心绞痛，科学合理的保心护心，也请大家为了身边的朋友预防心绞痛而转发。

01  心绞痛的简介

心绞痛（angina pectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其它症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常在劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克等情况下诱发。每次发作持续3～5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或使用硝酸酯类药物可缓解心绞痛。如疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，需及时到医院检查治疗。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

02  心绞痛的影响因素

心绞痛具体的原因是由于心脏存在着病变造成的，病变是导致心绞痛的直接原因，诱发因素是导致心绞痛的病源，所以预防心绞痛需要治疗直接原因，避免诱发因素。

1、心绞痛直接发病原因

（1）冠状动脉粥样硬化，也就是冠心病。如果血管中脂肪不断沉积，就会形成斑块。斑块若发生在冠状动脉，就会导致其缩窄，进一步减少其对心肌的供血，就形成了冠心病。冠状动脉内脂肪不断沉积逐渐形成斑块的过程称为冠状动脉硬化。一些斑块比较坚硬而稳定，就会导致冠状动脉本身的缩窄和硬化。另外一些斑块比较柔软，容易碎裂形成血液凝块。加之高血压、高血脂以及吸烟等因素导致血液中的脂肪沉积在血管壁上，导致了血管被堵塞，使得血管变得狭窄，当血管70%出现堵塞的时候就会造成心肌缺血，从而导致心绞痛。

（2）心肌供血的绝对或相对不足。心机氧供需平衡出现障碍可以导致心绞痛。当剧烈活动或者是从事过重的体力活动的时候，心肌需氧量大增，但是血液的供氧量不能增加的时候就可能导致由于心肌血液供应不足造成的心绞痛。

（3）冠状动脉痉挛造成心绞痛。人体可以通过一些神经和体液因素来调节、控制心肌的血液供应量。疾病和生活的某些原因可以引起冠状动脉发生痉挛性收缩，管腔突然狭窄，造成一时性的心肌供血不足而发生心绞痛。

2、心绞痛诱发因素

（1）体力活动

体力活动或者是剧烈的运动等会造成心肌需氧量增加的情况。当人在进行各种体力活动的时候，比如快走、爬楼梯、跑步、搬重物等，此时人体的血液循环会加快，血管里的血液如果流通不畅，就会导致心脏供血不足、缺氧进而容易出现心绞痛的现象。

（2）情绪波动过大

当人在情绪波动比较大的时候，比如大喜大悲，高度紧张，抑郁等情绪的影响下，体内的血压会在短期内迅速上升，血管里承受的压力太大，会导致人体内的血液流速加快，从而导致心脏供血负担加重。

（3）生活不规律

没有做到劳逸结合，经常过度劳累睡眠不足，导致人体内的各项器官受到相应程度影响。大量脂肪餐、过度饱食、酗酒是引起心绞痛的常见诱因。而大量吸烟会对冠脉血管产生刺激，进而诱发冠状动脉痉挛引起心绞痛的发生。

（4）气候变化

气候变化，比如寒冷，炎热，大风等情况很容易出现供血不足、缺氧的情况，从而发生心绞痛。

03  心绞痛的分类

目前较为流行的是采用稳定型的和不稳定型心绞痛的分型。

稳定型心绞痛（stableanginapectoris）：指劳累型心绞痛。发作的性质在1～3个月内无改变，即每日和每周疼痛发作的次数、诱发因素的程度大致相同，且每次发作的性质和部位无改变，疼痛的时间相似（3～5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内起效。主要为稳定型劳力性心绞痛：其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

不稳定心绞痛包括以下几种类型：

（1）初发劳力型的心绞痛，过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累型心绞痛，病程在一个月以内，或有过稳定型心绞痛的病人，已经数月没有发作，现在再次发生，发生的时间不到一个月，也是初发劳力型心绞痛。

（2）恶化型心绞痛，原来是稳定型心绞痛的病人，在三个月以内，疼痛的频率程度，发作的时间，或诱发因素经常变动，进行性的恶化，可发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐演变为稳定型心绞痛。含化硝酸甘油无效，或者用量明显的增加。

（3）自发型心绞痛，这个特点是疼痛发生，与心肌耗氧量的增加，无明显的关系，而与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛时间较重，时间较长，含化硝酸甘油不容易缓解。包括：卧位型心绞痛（anginadecubitus）：休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡或休息时发作，可发展为心肌梗死或猝死。 

（4）变异型心绞痛，临床表现与卧位型心绞痛相似主要是由于冠状动脉，短暂的痉挛或收缩，造成一过性的心肌缺血缺氧所引起，发作时心电图示，导联的ST段抬高，与之相应的导联st段可压低，还有梗塞性的梗塞后心绞痛，混合型心绞痛等等，这些都是心绞痛的类型。

04  心绞痛的临床表现

心绞痛的疼痛性状表现为心前区的不适或疼痛，一般皆为轻至中度，放慢步伐或停止活动后可缓解。多表现为闷痛、压榨性疼痛或胸骨后、咽喉部紧缩感，有些患者仅有胸闷，可分为典型性心绞痛和不典型性心绞痛：

1.典型心绞痛症状

（1）牵涉痛：突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死感，往往迫使患者立即停止活动，重者还出汗。疼痛历时1～5分钟，很少超过15分钟；休息或含服硝酸甘油，疼痛在1～2分钟内（很少超过5分钟）消失。常在劳累、情绪激动（发怒、焦急、过度兴奋）、受寒、饱食、吸烟时发生，贫血、心动过速或休克亦可诱发。

（2）消化道症状：可应急性引起恶心、呕吐，甚至有应激性溃疡的可能。应激性溃疡常发生于心肌梗死等重大疾病。

（3）心率增快、血压升高、出汗：心绞痛常伴随交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，故可引起心率增快、血压增高、出汗等伴随症状。

2.不典型的心绞痛症状

心绞痛影响到血压时可能导致头晕的出现。疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快消失或出现相应的心律失常引起的左前胸不适、发闷感，常见于老年患者或者糖尿病患者。

05  心绞痛的诊断方法

心绞痛是生活中的多发病，对人体的健康影响是比较大的，因此，对心绞痛患者来说，要及时进行治疗，而治疗前得先进行检查，这样才能确定病情，选择有效的治疗。那么，心绞痛要做哪些检查呢?我们一起来了解一下吧!

一、稳定型心绞痛

(一)心电学检查：是诊断冠心病最有价值的检查手段。其中常规12导联心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最方便、最经济的检查方法。特别是心绞痛发作时的心电图显示心肌缺血，症状缓解后心电图的缺血恢复更具有诊断价值。但是病人常常在发病时不能马上到医院检查，而到医院后症状已缓解，这时做心电图可以完全正常，这样不能认为患者没有心绞痛。应该根据情况建议患者做心电图运动负荷试验或者选择24小时动态心电图测定来发现患者的心肌缺血改变，这样可使诊断的准确性提高。

(二)超声心动图：稳定型心绞痛病人的静息超声心动图大部分无异常表现，进行该项检查的主要目的在于评价心脏功能和发现其他类型心脏病，有助于鉴别诊断。必要时负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。

(三)放射性核素检查：这种检查主要有201Tl-心肌显像或兼作负荷试验，在冠状动脉供血不足部位的心肌，可显示灌注缺损。主要适合于心电学检查不能确诊或者需要进一步对心肌进行特殊评估者。

(四)冠状动脉CT检查：这项检查是近几年刚刚广泛用于诊断冠心病的方法，属于无创性，也需要应用对比剂显像。可以直接显示冠状动脉血管壁和腔内的情况，准确性稍差于冠状动脉造影。适合于临床冠心病诊断不清，或者需要判断冠状动脉病变程度。是一项最准确的无创性检查手段。

(五)冠状动脉造影：目前仍然是诊断冠心病冠脉病变最准确的方法，因为它是有创性检查方法，通常在上述方法不能确诊时或者是对于诊断明确者需要介入治疗时才进行。

(六)  化验检查：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、高敏感CRP等有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

（1）血脂：高脂饮食会增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血症是心绞痛的诱因。血脂、脂蛋白及载脂蛋白同时测定分析 ,可以提高冠心病的诊断价值 ;Apo A I和 Apo B的比值作为良好的心血管疾病的危险性指标 ,对防治冠心病、心绞痛的出现具有一定的的重要价值。

（2）血糖：糖尿病的一个主要并发症为心血管系统疾病，随着血糖水平的增加，机体心血管受损伤的几率也增加。高血糖能同时引发心肌的能量代谢障碍，使心肌耗氧量增加，从而加重心肌细胞的缺血损伤。因此对于心绞痛患者我们不仅要重视血脂、血压的监测，也要重视血糖的监测及控制，从而提高治疗效率。

（3）尿酸及高敏感CRP：C反应蛋白（CRP）是一种炎症标志物，其在心脑血管疾病方面的研究结果众多，被认为是冠心病的危险分子之一。稳定型心绞痛的患者的病情与尿酸（UA）及高敏感CRP水平相关。对于稳定型心绞痛患者，由于血清尿酸和高敏感CRP水平与病情发展和预后密切相关，因此检测这2项指标有利于了解病情严重程度，以便做好早期积极处理，尽量避免严重心血管事件的发生。

（4）肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶）非特异升高可见于心肌梗死、心肌炎、心脑血管疾病等，对于心绞痛的发生有一定的临床意义。天门冬酸氨基转移酶（谷草转氨酶） AST明显增高，多见于急性心肌梗死，约95%病者的AST活性升高。而心绞痛AST正常。 r-谷氨酰转移酶常分布肾、胰、肝、脾、脑、肺、骨骼肌、心肌等。升高可见于急性心肌梗死（1-2天到达高峰）。

二、不稳定型心绞痛

(一)心电学检查：是最简单而实用的手段，常能发现一过性的S-T段的水平或下斜行下移，T波倒置。重要的是疼痛发作时出现心电图改变，而疼痛缓解后心电图改变也恢复，这是诊断心绞痛非常有意义的指标。少数患者可以没有任何心电图的改变，多见于多支冠状动脉病变的患者。本病不适合运动负荷心电图检查，可以进行动态心电图检查。

(二)  心脏生化标志物的检查：肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)是心肌损伤最敏感和特异的指标，比CK-MB具有更高的特异性敏感性。目前认为cTnI或cTnT检查超过正常范围提示非ST段抬高性心肌梗死、但是要排除继发性的其他个别原因。

心肌肌钙蛋白： 肌钙蛋白是心脏的收缩蛋白，分为T、I和C三个亚单位。包括肌白蛋白T与肌钙蛋白I，是反映心肌坏死最敏感的特异性指标，在急性心肌梗死3小时后血中含量即增高，并持续2周左右。低危或中危不稳定型心绞痛患者心肌肌钙蛋白呈阴性，或略有升高，高危患者心肌肌钙蛋白升高提示已有心肌微梗死，应及早作血管重建治疗。凡疑似不稳定型心绞痛患者，应立即抽血检测心肌肌钙蛋白，并在8~12小时内进行复查。 如果临床上不以肌钙蛋白作为心肌梗死的诊断标准，那么肌钙蛋白是不稳定性心绞痛的危险分层因素，不稳定性心绞痛出现，肌钙蛋白升高即为高危患者。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）作为诊断急性心肌梗死的首选传统血清标志物。在急性心肌梗死后3~6小时开始升高，病后3日可恢复正常。但其敏感性不高，不能诊断微小心肌梗死；CK-MB的心肌特异性较差，亦存在于骨骼肌中，骨骼肌损伤时增高；

(三)  其他化验：包括血脂、血糖、尿酸、肝肾功能、血清离子、高敏感CRP有助于对患者的危险因素评估和指导下一步的处理。

血脂：血脂及载脂蛋白可作为冠心病患者心绞痛危险因素的重要指标，联合检测血脂及载脂蛋白对冠心病的临床诊治有一定的指导意义。

血糖：不稳定型心绞痛患者入院时合并血糖水平不同的状态是普遍存在的临床现象，而血糖较高的患者可能存在较高的心血管风险。因此，高血糖可能是不稳定心绞痛炎症因子动员、凝血因素增强的重要原因。高血糖预示不稳定型心绞痛风险增加，而控制血糖对于不稳定心绞痛患者具有重要的临床意义。

C反应蛋白：C反应蛋白已被确认为粥样斑块内急性炎症反应的敏感性标志物和独立危险因素。当其血清浓度＞30mg/L时，提示患者有明显的心肌缺血与血栓形成，并且其增高程度与不稳定型心绞痛的病死率呈明显正相关。与CK-MB及心肌肌钙蛋白比较，C-反应蛋白的敏感性更高，可用于评估不稳定型心绞痛的危险分层与近期预后，并进行协助治疗。

(四)心脏超声、心脏核素、心脏CT和心脏磁共振检查等，可以观察心肌运动异常，心功能评价和病因学分析和直接冠状动脉的检查(同前述)。

(五)冠状动脉造影：这一技术是目前评价冠状动脉病变最有意义的检查手段，可以准确的判定病变范围，病变的程度，病变的类型。这组患者行冠状动脉造影检查的主要目的是指导进一步的治疗和评估预后。

心绞痛的检查是很重要的，因为只有检查出病情的存在，确定正确的治疗方案，从而进行有效的治疗，所以我们一定要引起重视。此外，在生活中我们也要积极的做好预防工作，让疾病远离我们身边。

06  心绞痛的治疗

1.发作时的治疗

（1）休息 发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解。

（2）药物治疗 较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。

其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分钟开始起作用，约半小时后作用消失；也可选用二硝酸异山梨酯：舌下含服，2～5分钟见效；另外还可选用亚硝酸异戊酯0.2毫升（1支）用手绢包裹压碎后，吸入其挥发气体。优点是作用快，但副作用较大且有乙醚味，故很少采用。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，及时到医院检查治疗。

2.缓解期的治疗

心绞痛患者在缓解期的治疗主要是需要调节饮食，需要大家注意的是每顿饭不要吃的过饱，烟酒是绝对要禁止的，日常生活的工作量一定要适当地进行调整，不要有太大的精神压力，保持适当的体力活动，但以不发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。缓解期药物治疗的三项基本原则是：选择性地扩张病变的冠脉血管；降低血压；改善动脉粥样硬化。

初次发作（初发型）或发作频繁、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应休息一段时间，使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作。

3.其它治疗

心绞痛除了硝酸酯制剂药物治疗外还可以通过注射低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉进行治疗，主要作用为改善微循环的灌流，可用于心绞痛的频繁发作。抗凝剂如肝素、溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛。高压氧治疗增加全身的氧供应，可使顽固的心绞痛得到改善，但疗效不易巩固。体外反搏治疗能增加冠状动脉的血供，也可考虑应用。兼有早期心力衰竭者，治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂。

4.外科手术治疗

主要是在体外循环下施行主动脉-冠状动脉旁路移植手术（心脏搭桥），取患者自身的大隐静脉作为旁路移植的材料，一端吻合在主动脉，另一端吻合在有病变的冠状动脉段的远端；或游离内乳动脉与病变冠状动脉远端吻合，引主动脉的血流以改善病变冠状动脉所供血心肌的血流供应。

要想有效的治疗疾病，最重要的就是要明确诊断，结合导致心绞痛的实际原因，进行针对性的治疗，才能事倍功半，同时建议患者，平日里一定要多放松心情，注意规律的作息，避免劳累熬夜，这些是治疗所有疾病的基石。

07  心绞痛的预防

1.控制盐的摄入

少吃盐，盐的主要成分是氯化钠，长期大量食用氯化钠，会使血压升高、血管内皮受损。心绞痛的患者每天的盐摄入量应控制在6克以下。

2.控制脂肪的摄入

少吃脂肪、减少热量的摄取。高脂饮食会增加血液黏稠度，增高血脂，高脂血症是心绞痛的诱因。应尽量减少食用油的量，油类也是形成脂肪的重要物质。但可以选择含不饱和脂肪酸的植物油代替动物油，每日的总用油量应限制在5～8茶匙。

3.避免食用动物内脏

动物内脏含有丰富的脂肪醇，例如肝、心、肾等。

4.戒烟戒酒

众所周知，烟酒对人体有害，它不仅诱发心绞痛，也诱发急性心肌梗死。

5.多吃富含维生素和膳食纤维的食物

如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，多吃海鱼和大豆有益于冠心病的防治。

6.多吃利于改善血管的食物

如大蒜、洋葱、山楂、黑木耳、大枣、豆芽、鲤鱼等。

7.避免吃刺激性食物和胀气食物

如浓茶、咖啡、辣椒、咖喱等。

8.注意少食多餐，切忌暴饮暴食

晚餐不宜吃得过饱，以免诱发急性心肌梗死。

  -End-     原文发布时间 | 2019年6月6日