医保系统两官员被查

新一轮检查风暴掀起

来源 | 赛柏蓝（未经授权禁止转载）

撰稿 | 四喜       

01  医保系统两官员被查

8月3日，国家医保局发布消息称，据中央纪委国家监委驻国家卫生健康委纪检监察组、河北省纪委监委消息：国家医疗保障局办公室政策研究处（改革办）处长丁文俊涉嫌严重违纪违法，接受纪律审查和监察调查。

就在当天，被通报的还有中国医疗保险研究会宣传信息部专员钱军程，同样涉嫌严重违纪违法，目前正接受纪律审查和监察调查。

这两则消息，虽为国家医保局官网转载，但在部门官网上转载本部门系统内官员被调查，实属罕见。

此次被查的，一位是国家医保局办公室政策研究处（改革办）的处长；一位是中国医疗保险研究会宣传信息部专员；前者从现有职位来看，明显属于国家医保局一员，但后者需要从中国医疗保险研究会与国家医保局的关系说起。

根据公开资料，中国医疗保险研究会是由全国从事医疗保险及其相关工作的单位及个人自愿组成的学术性社会团体，主管单位为国家医保局。

赛柏蓝向中国医疗保险研究会人士求证，后者回应：“以官方消息为准”。 

昨日刚发布两人被查的消息，今日（8月4日），国家医保局就发布《国家医疗保障局党组传达学习习近平总书记在省部级主要领导干部专题研讨班上的重要讲话精神》（下称“《重要讲话精神》”），参会的不仅有国家医保局党组成员，还有中央纪委国家监委驻国家卫健委纪委检监察组相关同志。

《重要讲话精神》提出，“要坚持自我革命，持续深化全面从严治党，营造风清气正、干事创业的良好政治生态，全力以赴做好自己的事，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。”

02  医保局成立后，多项职能与药企直接相关

从国家医保局内设机构来看，“医药价格和招标采购司”，“基金监管司”与医药企业有直接关联，当然从地方医保局来看，有些地方集采工作，则是待遇处牵头。

从主要职责来看，在医保基金使用、监管；医保目录、医保谈判上；对药品价格的监测等方面，医保局直接影响药企。

具体来看，国家医保局的职能中，与药企相关的，如下：

首先在打击骗保、每年进行飞行检查方面，国家医保局每年会联合四部门进行全国范围的飞行检查。7月8日，国家医保局发布消息，2022年度国家医保基金飞行检查正式启动，对医疗机构的严查，与此同时也会牵出相应的药品、耗材企业。

近日，药企合规部门尤为谨慎，一位知情人士表示，“去年执行的业务，现在药企的合规部门开始倒查，对已执行的项目，补充合规说明文件。”

其次，国家医保局明确表示，要打击带金销售；在每年的医保谈判上，灵魂砍价也不手软。

今年2月，在国务院新闻办公室举行的深化药品和高值医用耗材集中带量采购改革进展国务院政策例行吹风会上，明确提到，未来将通过不断完善措施，特别是将供应、质量、信用等相关因素纳入集采规则，从体制机制上净化医药流通的生态环境，即根治带金销售，净化行业生态，从而激励企业通过规范竞争，促进流通行业的整治。

国家医保局副局长陈金甫也强调，集采覆盖领域扩面下，原来的集采主要集中在化学药，去年拓展到了胰岛素、人工关节，今年准备在骨科脊柱类耗材进行集中带量采购。中成药在去年部分省份已经组织联盟采购的基础上，今年要有序进一步扩大范围。三大领域全覆盖，没有侥幸带金销售的生存空间。

第三，国家医保局对挂网价格进行监测。日前，河北省医保局就91个药品、过评后涨幅过高的药品进行监管，需要企业提供成本价、适应症、涨幅过高理由等证明材料，理由不充分不予挂网。

早在2019年，国家医保局就印发了《关于做好当前药品价格管理工作的意见》的通知，明确对药品价格进行监管。

第四，全国医保目录统一，全国招采方面。

从2019年7月，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见（征求意见稿）》后，各地开始相继发布清理增补名单。6月，多地清退增补药品工作已进入收官环节——自2023年1月1日起，各地将统一执行医保目录。

大批重点监控药品，中成药就此退出地方医保增补目录。

除此之外，历经两年多时间的全国统一医疗保障信息平台也于今年5月建成，目前，各地开始对新系统进行组织学习。

这一全国统一平台，涵盖支付方式、跨省异地就医、药品和耗材招采等14个子系统，在异地就医结算、支付方式改革、医保职能监管、药品集中采购、医药价格监测等方面发挥重要作用。

总之，这次国家医保局以实际行动进行内部自查， 也表明，2022年度全国范围内的飞行检查、药品价格监测、支付方式改革推行进度等方面，也将严格落地执行。