健康服务经济学（二）

3．保险市场及其缺陷

人们并不知道他们什么时候会生病，也不知道他们需要什么样的治疗，健康服务支出是不可预测的。这种不确定性以及相应的应对策略，是我们为什么要拥有这样的健康机构的关键原因。

保险的价值  大多数人都厌恶风险。也就是说，他们不喜欢不确定性。设想一下，你面临一个选择：其一是固定收入10万美元，其二是或者5万美元，或者15万美元，概率一半对一半的收入。这两种选择提供的平均收入是相同的，但第二种风险更高。如果你偏爱第一种选择10万美元，那你就是厌恶风险的人。

医疗支出的随机性也会引发同样的行为。假设某种疾病会影响2%的人口，每个人受感染的可能性相同。治疗费用30000美元。在这种情况下，健康服务的预期成本是30000美元的2%，即600美元。如果人们厌恶风险，他们宁愿选择按固定的价格支付600美元，而不是冒着2%概率的风险到时候不得不支付30000美元。

给人们这样的选择就是保险的目的。保险合同的一般特征是，面临对风险的人向保险公司支付一笔费用（称为保险费），作为回报，保险公司同意接受全部或部分风险。保险有很多种：汽车保险包括你发生车祸的风险，火灾保险包括你的房子被烧毁的风险，健康保险包括你需要支付昂贵的医疗费用的风险。在上述例子中，医疗保险公司可以收取600美元的保险费（为了盈利，可以稍多一些）。作为交换，公司承诺为客户中2%患病的人支付30000美元的治疗费用。

保险市场在降低风险方面是有用的，但有两个问题会阻碍他们充分有效地发挥他们的能力。

道德风险  阻碍保险市场运作的第一个问题是道德风险：当人们有健康保险来支付他们的医疗费用时，他们就没有足够的动力去做出将消费保持在合理水平的行为。例如，如果患者不必每次看病都付费，那么当他们出现轻微症状（流鼻涕、手指疼痛）时，也会很快去看病。同样地，当医生知道是保险公司买单时，他们很有可能会要求患者去做不知是否有用的检查。

健康保险公司试图寻找鼓励人们更负责任的行为方式来减少道德风险。例如，他们可能会向患者收取每次20美元的自付费用，而非支付每次看病的全部费用，以阻止患者不必要的就诊。同样，保险公司可能会对支付医生要求的某些检查的费用作出严格的规定。

逆向选择   阻碍保险市场运作的第二个问题是逆向选择：如果客户与基本与相关的属性（如是否有慢性疾病）有差异，这些差异客户是知道的，但保险公司观察不到，选择购买保险的人投保就回话更多的钱。特别是，潜在健康问题更大的人比健康的人更有可能购买健康保险。结果是，保险公司要覆盖其成本，医疗保险的价格所反映的成本必然是患者多于一般人。健康水平一般的人其实也会在意价格高昂而决定不买保险。随着人们放弃投保，保险市场便无法实现消除疾病带来的经济风险的目的。

逆向选择会导致一种被称为“死亡螺旋”的现象。假设，由于个人的健康档案是私人信息，保险公司必须向每个人收取相同的价格。起初，公司根据人群中普通人的健康特征来确定保险价格似乎是有道理的。但在这之后，最健康的人可能会认为保险不值这个价钱，然后退出保险池。由于客户群体的身体状况比预期的更虚弱，公司的成本更高，因此不得不提高保险价格。此时更高的价格又会导致健康状况次一等的人群放弃保险，这再次推高了成本和价格。随着这一过程的继续，越来越多的人放弃了保险，投保的人群变得越来越不健康，价格却不断上涨。最终，保险市场可能会消失。

逆向选择问题一直是有关健康政策辩论的最重要的问题。例如，《平价医疗法案》（奥巴马总统于2010年签署，通常被称为“奥巴马医改”）阻止健康保险公司收取更多的费用，使之能够覆盖有既往病史的人。制定这一规定是为了帮助那些有持续的医疗需求的人，但它也导致了逆向选择：有既往病史的人会比没有病史的人更加认为健康保险是一个好主意，因此更有可能购买保险。而健康的人反倒会产生等到生病了才买保险的动机。

议员们意识到了这个问题。为了与这种现象作斗争，《平价医疗法案》（Affordable Care Act）要求所有的美国人都购买医疗保险（政府提供补贴，还帮助低收入家庭分担保险费用），并对不买保险的人处以罚款。这项任务的目标是增加购买保险的健康人的数量，从而减少逆向选择的问题和降低保险费用。随着越来越多的健康人进入保险市场，那些没有既往病史的人实际上会补贴那些有既往病史的人。

分析人士对《平价医疗法案》在多大程度上改进了健康服务市场持不同看法。不少人（想必是健康的人）选择继续不买保险并支付罚款。真对这一事实，有一种解释是，对不买保险的处罚力度太小，无法防止大量的逆向选择。然而，这项法案增加了拥有健康保险的人数，这是其主要目标之一。没有保险的人口比例从2010年的16%下降到2015年的9%。

4．健康服务是一种权利

正常情况下，当一些人不买某种商品或服务时，也许是因为他们认为与他们的收入相比，成本太高了，这种结果对社会而言并不是一个主要问题。例如，假设一场百老汇热门演出的门票变得昂贵，低收入消费者就选择其他形式的娱乐。我们可能会哀叹，好戏剧没有得到更广泛的欣赏；但很少有人会将此提升到极不公正的程度。

健康服务是不同的。当一个人生病时，把低收入作为拒绝治疗的理由似乎是不对的。与百老汇演出的门票不同，健康服务可以说是一项人权。这一判断超出了经济学的范畴，最好留给政治哲学家来做，但我们在研究健康经济学时应该承认这一信念。

在某种程度上，健康服务就像食物。食物是生活必需品，作为一个社会，我们努力确保每个人都有能力获得他们需要的食物。这就是营养补充救助计划（SNAP）的目的，这项计划的前身是食品券。然而，食品和健康服务之间有一个重要的区别。随着时间的推移，食品价格的上涨速度要慢于收入的增长速度，因此购买适当的食品在典型家庭预算中所占的比例越来越低。相比之下，由于最先进的健康服务费用迅速上升，支付它需要在典型家庭的预算中占越来越大的份额。

健康服务被视为一项权利，随着其成本的上升，政府扮演了重要角色。在许多国家，如加拿大和英国，健康服务系统由政府运营，资金主要来自于税收。这个系统有时被称为“单一付款人”，因为一个实体——政府的医疗服务——支付了所有的账单。

相比之下，在美国，大多数人通常通过他们的雇主拥有个人健康保险，但政府仍然有相当大的影响。医疗保险（Medicaid）为65岁及以上的人提供健康保险；医疗救助（Medicaid）为穷人提供健康保险；退役军人健康服务局（Veterans Health Administration）为退役军人提供医疗服务；《平价医疗法案》规范了私营健康保险市场，并为许多低收入家庭提供保险补贴。这些项目是否可以改进，如果可以，如何改进，仍然是争论的话题。但毫无疑问的是，由于健康服务通常被视为一项人权，政府将继续在健康服务系统中发挥重要作用。

5．管理健康服务市场的规则

因为健康保险的重要性，无论是由私营保险公司还是由政府提供，都要求健康服务市场的运作与经济领域的大多数其他市场不同。典型的市场——比如冰淇淋市场——市场里有买家也有卖家。卖方以一定的价格提供商品或服务。想要购买这种商品的买家只需提供适量的钱。交易完成后，卖方很快开始计算利润，而买方开始享用冰淇淋甜筒。

健康服务市场看起来更像一个专家小组。患者（买方）并不是直接向医疗服务提供者（卖方）直接支付费用。相反地，患者以保险费（如果保险人是一家私营公司）或税收（如果保险人是政府）的形式向保险人支付费用。保险人用这笔钱赔偿给医疗服务的提供者，后者转而再向患者提供医疗服务。

这个过程需要三套规则来指导相关的行为。第一套决定融资——也就是谁来支付保险费以及支付多少。如果保险人是政府，支付健康服务费用就设计成为税务系统的一部分。如果保险人是一家私营公司，健康服务的资金是由健康保险购买者按其选择的保险范围的定价支付的。价格由保险市场决定，它（像其他市场一样）以成本为基础定价。然而，在很多情况下，州政府和联邦政府会监管私营保险市场。例如，他们可能会对保险公司根据年龄、性别和既往病史收取不同的价格作出限制。因此，即使健康服务的融资发生在患者和私营保险公司之间，它仍然受到公共政策的影响。

第二套规则决定患者获得健康服务的机会。正如我们所讨论的，由于投保的病人并不支付他们消费的每项医疗服务的边际成本，因此就存在过度使用的可能性。为了减轻道德风险的问题，保险人（无论是政府还是私营公司）制定了规则，在有理由的时候有规则限制他们进入。换句话说，这些规则根据估计的费用和收益对医疗服务的使用进行定量供应。例如，患者可能每年只能接受一次常规检查，可能会对看医生的次数有所限定，或者在预约更昂贵的专家之前需要由全科医生的转诊。这样的准入规则是必要的，因为一旦人们有了保险来承担成本，市场价格就不再会对他们发出这些稀缺资源会如何分配的正确信号。

第三套规则决定了保险人怎样向服务提供者付款。这些规则既确定了保险人将支付什么，支付多少。服务价格会影响服务提供者引导患者选择哪种治疗方式。保险人可能认为某些治疗方法过于贵，太过实验性，或者根本不值得支付。在这种情况下，服务提供者往往不会为患者提供服务。然而，有时医疗服务提供者只有在患者支付全部治疗费用的情况下才会提供服务（例如整容手术）。在这种情况下，健康服务市场又恢复到更为典型的市场。

有关融资、准入和支付的规则是相互关联的，它们共同塑造了一个国家的健康服务体系。对于政府运作的国家来说，这些规则是由公共政策制定的。对于私营保险较多的国家，如美国，这些规则是由保险公司为争夺客户而制定的，但受各种政府法规的约束。