「卵巢癌」 下 从诊断到治疗

近年来卵巢癌发病率注逐渐升高，给女性身体健康带来严重威胁。很多人都寄希望于体检时通过检查肿瘤标志物，来早期筛查或排除卵巢癌。                

肿瘤标志物检查

肿瘤标志物通常分为特异性标志物和广谱标志物，前者主要针对某一特定癌种，而后者则提示可能有患癌风险。对于卵巢癌来说，目前常用的肿瘤标志物包括：CA125 (癌抗原125)、HE4(人附睾蛋白4) 和 CEA (癌胚抗原)。

（1）CA125

CA125 是糖蛋白抗原，自卵巢浆液性囊腺癌中提取，它在上皮性癌中高表达，并且能够分泌到血液中，因此 CA125 检测在卵巢恶性肿瘤，特别是卵巢上皮性癌中的应用价值较高。血清CA125 值的检测在卵巢癌的临床诊断、疗效评价以及复发检测中都具有重要作用。

由于 CA125 在诸多生理及病理情况下都会出现改变，因此，检查 CA125 时应尽量避开月经期、急性炎症期等。另外，由于 CA125 与进食无明显关系，所以，检查肿瘤标志物时并不需要空腹。

当然，偶尔一次的 CA125 升高并不能说明问题，作为肿瘤标志物，定期连续性的检查非常重要。当 CA125 出现持续性升高时，需要引起足够的重视，并且开始进一步地检查。

（2）HE4

作为新型卵巢癌标志物，HE4正常人群的表达水平波动在2.4-137.6 pmol/L之间，当前文献推荐的截断值（cut-off）为80-150 pmol/L。其中，年龄是影响HE4水平表达的重要因素，正常人群中HE4表达范围随年龄增长而升高，CA125则无明显变化。同时，HE4表达水平受东西方人种差异、疾病状态、良恶性程度，以及手术和化疗的不同效果影响。此外，妊娠妇女HE4表达水平小于70 pmol/L，在肺部疾病等某些非妇科疾病中，偶见HE4＞140 pmol/L；而在宫颈癌、子宫内膜癌、非小细胞肺癌等恶性肿瘤中，HE4表达水平会明显增高。

就HE4的临床意义而言，通过一项对89例I-IV期上皮性卵巢癌患者的Kaplan-Meier存活曲线分析，提示HE4高水平患者五年存活率（27%）明显低于低水平患者的五年存活率（59%）。由此可见，HE4水平高的患者转归较差，提示HE4对卵巢癌预后意义重大。

通过对比不同病理组织分型的卵巢肿瘤HE4水平发现，卵巢癌HE4值明显高于交界性卵巢上皮肿瘤和良性卵巢上皮肿瘤，表明HE4可以有效辅助鉴别卵巢病理组织分型。同时，HE4单独检测的特异性和阳性预测值较高，联合CA125检测则具有更好的灵敏度，并显著提高阴性预测值和诊断准确率。

（3）CEA

CEA 作为一种广谱肿瘤标志物，其升高见于包括卵巢癌在内的多种癌症，与癌症的发生、进展及转归有关系。

影像学检查

卵巢癌是女性生殖道肿瘤中死亡率最高的肿瘤，临床分期对患者的生存率和预后注起着重要作用，各种影像学检查都有其优缺点。

（1）超声检查

超声诊断可清晰地显示盆腔脏器及病变，根据所测卵巢的大小、形态、血流和血管分布，从而发现卵巢病变。尤其经阴道超声，因其探头接近盆腔内的器官，能显著提高准确率。

超声是常规的、无创性的检查方法，具有可重复性，是卵巢癌诊断中重要的影像检查手段之一。

在卵巢癌的超声诊断中，卵巢癌的二维超声多表现为双侧多房、囊实性肿块，外形不规则，分隔厚，可伴乳头，常伴腹腔积液。应用彩色血流显示功能，即可发现肿块内的高速低阻的动脉血，分布于肿块实质内如中央区及囊内乳头、分隔上，显著提高了诊断准确率。

研究显示，超声检测的结果准确率为 72.20%，漏误诊率为 13.90%，性质待定为 13.90%。其中少数病例表现为单发囊性包块，或者未能发现的小病变。由此可见，超声对早期卵巢癌的诊断准确率尚低，对单发的囊性病灶不能忽视，需复查并结合其他检查结果，综合分析，从而达到对卵巢癌早期诊断的目的。

总结来看，超声检查的优点为：无放射性，可反复检查；能鉴别囊性或实性肿块，大致判断肿瘤的良恶性；可引导穿刺活检。缺点是对单发的小病灶容易漏诊。

（2）CT 检查

CT（computed tomography，电子计算机断层扫描） 诊断技术显著提高了卵巢癌的诊断准确率。目前，普遍认为 CT 对肿瘤的显示及术前分期明显优于超声。CT 能够快速、连续获得盆腔横断位图像，并可根据需要进行冠状位、矢状位及任意位置三维重建，更好地显示病变与正常组织的关系。

CT 扫描能较为详细地反映肿瘤内部的形态、大小、内部细微结构，增强后扫描，肿块内实性部分的影像显示明显增强。

据报道，CT 检查结果准确率为 86.10%，漏误诊率为 8.30%，性质待定为 5.60%。CT 误诊病例均为单发性囊性肿瘤，被误诊为良性囊腺瘤，与超声对卵巢癌的早期诊断有类似的局限性。

总结来看，CT 检查的优点为：具有较高的密度分辨率；能够三维重建；增强扫描能够获得病变的血供情况。

缺点为：图像软组织分辨率不高；增强扫描有碘过敏的风险；具有 X 线辐射。

（3）MRI 检查

与 CT 相比，MRI（magnetic resonance imaging，磁共振成像）具有无辐射损伤，多方位成像功能及良好的软组织对比分辨率，使之在盆腔病变的诊断和鉴别诊断中作用更加重要。另外，扩散加权成像、磁共振波谱、动态增强扫描等功能成像能提供额外的肿瘤信息。

但 MRI 也存在一些问题，如扫描时间长，有节育环者需取环后才能检查，对幽闭恐惧症、安装起搏器、人工瓣膜、动脉瘤夹等金属植入物的患者禁忌。 另外，良恶性肿瘤均可有明显强化，不能单纯靠强化率来判断病灶的性质。卵巢原发性肿瘤和转移瘤在 MRI 上表现无显著差异，所以在诊断卵巢癌时，无论有无原发性病灶，均应与转移瘤相鉴别，进行全面细致的排查。

有研究报道，MRI 检查结果显示，诊断准确率为 91.79%，漏误诊率为 5.60%，性质待定为 2.79%，优于 CT 及超声诊断。

总结来看，MRI 检查的优点为：无辐射损伤；多参数、多平面成像；软组织分辨率高；造影剂过敏罕见。 缺点为：扫描时间长，不适合危重患者；禁忌症多；对含钙化的病变显示不佳。

盆腔检查

    医生可能会：观察外生殖器的情况。戴上手套，将两根手指放入阴道，然后用另一只手按压腹部，进一步检查子宫及卵巢的大小以及它们的位置和形状。

    将一种称为“窥阴器”的工具放入阴道内，用来撑开阴道，进一步查看阴道有无异常。

    医生可能会给患者做直肠注阴道检查。通常会将一根手指插入直肠，同时另一根手指插入阴道，以更好地感受盆腔器官，并检查是否有肿胀情况。

胃肠镜检查

    卵巢癌是指生长在卵巢上皮的恶性肿瘤，其中 90%~95% 为卵巢原发性癌注，另外 5%~10% 为其它部位的原发癌转移到卵巢。卵巢癌生长迅速，易扩散，但早期患者常无症状，就诊时 60%~70% 已处于晚期，因此预后较差。

    其中，结直肠是卵巢癌较早累及的脏器，可因肿块压迫表现为排尿困难、肛门坠胀、大便改变等。晚期卵巢癌也可以直接转移到结直肠、小肠浆膜面，甚至突破肠壁浸润至肠腔，进而增加手术难度和手术风险。同时，卵巢癌也可由胃癌、肠癌转移而来，其临床表现与原发性卵巢癌无异。此外，部分 Lynch 综合征（林奇综合征，又名遗传性非息肉病性结直肠癌）患者还可以表现为肠道肿瘤和卵巢肿瘤同时发病。

    因此，部分卵巢癌患者有时需要做胃肠镜检查，这不仅有助于鉴别肿瘤来源，还可以明确肿瘤病灶范围，评估手术风险，完善术前准备。

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原文发布时间 | 2019年3月21日