DRG/DIP付费下医保费用审核监管路径探讨

DRG/DIP付费后，医疗机构使用医保基金的方式由“按项目”结算变为按病组（种）“打包”结算，医疗行为发生深刻变化，医保费用审核重点也相应发生变化，要加大对高套分组、分解住院、转移住院费用、服务不足、推诿重患等违规行为的审核力度。笔者从审核依据、审核方法、违规费用处理方法等方面浅析一二：

一

审核依据

借鉴相关文献资料，明确违规行为具体内涵，与医疗机构集体协商达成共识，以协议约定形式确定下来。

（一）高套分组。通过修改病历记录，调整诊断与手术操作编码等方式，造成上传的医保基金结算清单数据与病例实际情况不符合，将低权重（分值）病例分入高权重（分值）病组的行为。

（二）分解住院。将一次连续、完整的入院诊疗拆分为两次及以上入院的行为（急诊除外）。

（三）转移住院费用。将病人住院费用分解到门诊或院外的行为。（政策允许的特殊情况除外，如：双通道药品）

（四）推诿重症病人和服务不足。通过各种形式，拒绝急、危、重症患者入院治疗，缺少必需医疗服务的行为。

二

审核方法

DRG/DIP费用审核不再局限于查看相关费用明细和“三目录”管理规定，要调阅电子病历，深入到临床诊疗、检验检查、药品医用耗材使用的全过程。

（一）高套分组。审核诊疗过程、用药用耗、手术操作、检验检查等方面的记录，综合分析各类编码的真实性、准确性、规范性。举例：

（二）分解住院。对于30（7）天内重复入院且分入相近病组（种）的病历进行审核，综合分析临床治疗过程的完整性和连续性，是否符合出院指征、是否急诊再入院等。举例：

（三）审核“转移住院费用”违规行为，需要将住院数据与医院门诊HIS数据、院外药房数据进行比对分析；审核“服务不足”“推诿重症病人”违规行为，需要结合患者的投诉举报等。尚需要进一步探索审核方法路径。

三

违规费用处理方法

本着以引导医疗机构加强内部合规性管理为原则，在DRG/DIP付费改革初期，以追回违规结余为主要手段，对查实的违规结余予以追溯扣除。待DRG/DIP付费改革运行稳定后，可视情况采取整组费用扣除、放大扣除、扣除质保金等方式，加大对违规行为的惩戒力度。

(一)高套分组

查清实际诊断与诊断编码，按实际情况重新入组并计算付费标准。原付费标准与实际付费标准的差，即为扣除的违规费用。

(二)分解住院

分解住院后医疗机构有结余的，高结余金额即为扣除的违规费用。

作者 | 山东，张智勇