置换心“门”那些事儿

心“门”是心脏里面可以开闭的膜状结构，起单向阀门作用，使血液只能单向流动。当各种原因（包括发育不良、风湿侵蚀、感染等）导致膜状结构出现使用故障，即心脏瓣膜病，心“门”的置换主要是生物瓣膜和机械瓣膜。    

生物心脏瓣膜与机械瓣区别

01生物瓣的血栓栓塞或出血并发症优于机械瓣膜。

02制作生物瓣膜的材料有很好的血液相容性，只需6个月抗凝治疗（在不伴有其它需要抗凝疾病的基础上）；制作机械瓣膜的材料血液相容性较低，需要终生抗凝治疗。

03生物瓣膜置换后接近正常的血流动力学，瓣口的中心流体特性，由于没有阻塞体，不会对血液的有形成分引起破坏；双叶瓣机械瓣是目前用得较多的一种机械瓣, 血流为层流，流体力学性能较佳,对血液破坏可能性比生物瓣膜相对较高。

04生物瓣膜易发生钙化。其钙化类似组织的骨化过程，终极的结果是以钙磷酸盐沉积在生物瓣材料上形成瓣膜的钙化。这是致使材质弹性韧性以及机械强度都发生很大变化，是引起需二次换瓣膜的主要起因；机械瓣膜若抗凝强度不足，机械瓣膜上容易形成血栓，导致瓣膜失灵，严重可致使卡瓣危及生命。

如何选择生物瓣与机械瓣

如果患者无法持续进行瓣膜置换术后高质量的抗凝治疗，使用生物瓣膜是合理的，包括抗凝禁忌证或高风险、患者自身依从性差、生活方式或个人意愿等原因。

最主要因素是患者的个人意愿、年龄、预期寿命、抗凝治疗的适应证／禁忌证、合并症及其未来再次手术的风险。

换瓣手术的分界线

1外科换瓣手术：60~65岁是分界线

对于年龄小于60岁且预期寿命较长的患者，在接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险时，建议使用机械瓣膜。

年龄60～65岁接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险的患者，可以根据患者个人意愿选择机械瓣膜或者生物瓣膜。

而一旦超过65岁，需要接受主动脉瓣或二尖瓣置换术的患者，就建议使用生物瓣膜。

2经导管主动脉瓣置换术：>70岁为界

对于经导管主动脉瓣置换术，总体上以70岁为分界线。

共识建议，外科手术极高危，或中、高危且年龄≥70岁的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是合理的（Ⅰ，Ａ）。

外科手术低危（STS评分＜4%）且年龄≥70岁的患者，TAVR是合理的（Ⅱａ，Ａ）。

年龄60~70岁的患者，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿选择手术方式（Ⅱａ，Ｂ）。

在中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）中，外科手术中、低危且年龄≥ 70岁和60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行 TAVR 手术者，为相对适应证。

经导管主动脉瓣置换术有经股动脉入路和经心尖入路两种路径，具体应该采取何种手术路径需由专业心血管医生根据患者的病变情况制定个性化的诊疗方案。      

共识还称，国内患者在依据年龄选择瓣膜种类时，年龄门槛应略低于欧洲指南。

50~65岁需要接受主动脉瓣置换的患者中，使用哪种类型的瓣膜仍存在争议和不确定性，临床上需要临床医师结合瓣膜耐久性，出血与栓塞风险与患者共商决策。

资料来源：

1.中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组. 心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识. 中华胸心血管外科杂志, 2022, 38: 138-145.

2.中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）. 中国循环杂志, 2022, 37: 12-22. 

作者简介

朱文杰

武汉亚心总医院心脏中心心胸外科主治医师，参与心血管手术1000余例，发表SCI数篇，擅长心血管疾病的诊疗工作。