麻醉医生如何从瞳孔里看麻醉？

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当给完麻醉诱导药，或者病人快要苏醒的时候，那个仿佛若无其事一样扒一下病人眼皮的麻醉医生，他到底在干嘛？

相信各位小白刚进手术室时都有见过这样的画面，带教老师翻开病人的上眼皮，若有所思的说：这个病人还得醒一会儿呢，又或者主麻老师跟你讲：去看看病人瞳孔多大。

那么问题来了，这些有经验的麻醉医生到底想了解些什么呢？在麻醉期间，我们到底能从『瞳孔』里得知哪些信息呢？

瞳孔收缩和扩大的『生理机制』    

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瞳孔开大肌

①受『交感神经』支配，通过向外拉瞳孔边缘使瞳孔扩大。

②颈交感神经切除术或阻滞术，交感神经被阻滞后可引起与霍纳氏综合征相关的瞳孔收缩。

③虹膜内的交感神经肌肉突触通过『α1-肾上腺素能』连接，它可被α1受体激动剂：肾上腺素，去甲肾上腺素和麻黄碱激动，可被α1受体拮抗剂阻断。

瞳孔括约肌

①括约肌是由位于动眼神经核头侧的一组『副交感神经』控制的。这些神经元有时被称为瞳孔收缩神经元，或者被其他作者称为『Edinger - Westphal (EW)神经元』。

②EW神经元接受来自视网膜的兴奋性输入，随着环境光强度的增加，它们的放电速率也会增加。

测量瞳孔的『几种方法』    

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① 瞳孔评估尺：是一种简便的测量工具，但相对较为粗糙，主观性强。

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② 便携式外红瞳孔测量仪：具有便携、快速、高效等优点，但缺乏空间性。

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③ 红外瞳孔摄像仪：这是个集空间性与较高精确度于一身的仪器，但操作也比较复杂。

什么是『瞳孔反射』

对光反射（pupillary light reflex，PLR）：『光刺激后』瞳孔大小的变化，易于使用肉眼观察，一般用于自主神经功能评估等方面。

反射扩张（pupillary reflex dilation ，PRD)：『瞳孔在刺激之后』发生的变化，发生缓慢，不易使用肉眼观察。足够强的刺激会引起PRD，可以用来检测无法交流的患者的疼痛感觉。

PRD是一种诱发反射，持续疼痛的患者瞳孔通常小或中等。但当突然的疼痛刺激增加时，他们会表现出瞳孔扩张。可用于清醒但无法用常用视觉手段表达疼痛程度的患者的痛觉的客观测量。

麻醉对于瞳孔的『影响』    

在全身麻醉(静脉或吸入)和意识丧失的情况下，瞳孔的大小随着神经元的强直性抑制的减弱而减小。扩张肌的交感神经张力也丧失，从而出现瞳孔缩小。大约10分钟后，瞳孔大小稳定在『2毫米左右』。

手术中皮肤切口和其他痛觉刺激可重建对神经元的抑制控制，从而产生瞳孔扩张，而这种扩张可被药物阻断。

 影响瞳孔大小的『麻醉因素』      

①阿片类药物会改变瞳孔大小，但不改变光反射的幅度或收缩速度。

②吸入性麻醉药和异丙酚能独立地降低瞳孔对光反射的幅度，而不受瞳孔大小变化的影响（这些药物需要达到最低肺泡浓度以上的麻醉水平）；

③氯胺酮合并使用阿片类药物的麻醉方案，会减少对光反射；

④维库溴铵、泮库溴铵和罗库溴铵不会改变光反射的幅度，而右美托咪定略微增加反射的幅度；

⑤阿托品1mg不会抑制光反射。

瞳孔大小在临床中的『应用』

瞳孔对光反射是否存在本身就是判断重症患者的一种手段，有研究表明，PLR的恢复是心肺复苏后患者神经功能恢复的『最有价值』的预后检测之一。

PLR由平滑肌产生，不受神经肌肉阻断药物的影响。适当选择不抑制光反射的镇静药物可使重症监护医师连续监测脑损伤患者的脑干功能。

『神经瞳孔指数(NPi™)』， 它与瞳孔的大小无关。NPi的计算采用了一种专有算法，该算法基于不同的瞳孔测量方法，包括反射幅度、收缩速度、再放大速度和潜伏时间。可以使用此指标来判断对光反射是否存在。（NPi为零表示光反射缺失，然而，PLR的缺失应该通过严格的验证标准来确定）

许多研究已经开始使用动态瞳孔测量法代替心率变异指数作为一个评估自主神经功能的指标，如下图。

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瞳孔大小可以用作全麻时『痛觉评估』    

PRD是一种伤害性刺激引起的『自主反应』，可以用红外瞳孔测量法测量。痛觉增强了手术的应激反应，将应激反应最小化有利于患者良好预后。

优点  

其他生理反应，如心率变异性、皮肤电导、脑电图等，已被认为是在麻醉期间检测痛觉的一种手段。PRD与这些测量方法不同，因为它的潜伏期更短，而且不依赖于交感神经系统的激活来检测痛觉。因此，与血流动力学和脑电图相比，PRD反应更快，且不被β-肾上腺素能药物所阻断。

缺点  

限制是其受到高浓度阿片类药物的抑制。当阿片类药物水平高时，将瞳孔大小作为衡量痛觉的指标，并不比动脉血压和心率更有优势。此外，PRD测量痛觉只能是一种间歇测量，需要在手术过程中接触眼睛。（不适合一些头面部的手术）

瞳孔大小可以评估阿片类药物的作用    

在被麻醉的病人中，瞳孔的大小本身并不能说明阿片类药物的作用，因为全身麻醉本身就会收缩瞳孔。然而，阿片类药物确实在全身麻醉中以剂量依赖的方式抑制PRD。

PRD反应为临床医生提供了麻醉过程中阿片类药物作用的一些衡量标准，并且是一种不被伴随的β-肾上腺素能阻断所抑制的监测手段。

此外需要注意的是，氟哌利多或具有D-2拮抗作用的抗精神病药物，可阻断PRD。

 内容 | 阿 洁

 审核 | 冠 珠

 编辑 | 舍 予

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