健康服务经济学 （一）

我们所有的人都愿意过上健康、长寿的生活。如果让我们选择，我们更希望在不必忍受外科医生的手术刀，护士的针头或牙医的钻头的情况下实现这个愿望。然而，良好的健康很少能如此轻而易举地获得。实现健康、长寿的生活往往需要稀缺资源的投入，这至少部分地使其成为一个经济问题。在美国经济中，每6美元中约有1美元用于某种形式的健康服务，包括给医生、护士、牙医、医院、药物和医学研究科学家的支出。因此，理解现代经济需要了解健康服务的特殊经济学。

我们将从考察一些影响健康服务系统的经济力量来开始本单元。市场如何运作的标准理论就是供求模型，其中买方和卖方以价格为导向，以有效分配资源。然而，正如我们所看到的，健康服务市场在许多方面偏离了这一模式。这些偏差往往要求政府制定政策，以确保有效和公平地分配健康服务的资源。事实上，在大多数国家，政府都深入参与健康服务市场。

在讨论了在健康服务市场中起作用的各种力量之后，我们来看看一些描述美国健康服务系统的关键性的事实。美国今天的健康服务系统与50年前已经大不相同，它也有别于其他国家的健康服务系统。认识到这些差异对于理解我们现有的健康服务系统以及想象我们可能拥有的系统都非常重要。

政府对健康服务系统进行干预的范围是否适当是一个持续的政治辩论话题。我们不会在这里详细讨论此类辩论。但是，对健康服务经济学的基本介绍应该可以帮助您成为一个更知情的参与者，在未来许多年内此类肯定会在全国范围内持续下去。

一．健康服务市场的特殊性

市场如何运作的标准理论是供求模型，该模型有几个显著的特点：

(1)．主要的利益悠关方是市场上的买家和卖家。

(2)．买家能很好地判断他们从卖家那里得到了什么。

(3)．买方直接向卖方就交换的商品和服务的支付费用。

(4)．市场价格是协调市场参与者决策的主要机制。

(5)．这只看不见的手，如果任其自行其事，就有可能引导资源的有效分配。

对于经济领域中的很多商品和服务，这个模型提供了一个很好的描述。然而，标准模型的这5个特征没有一个可以反映健康服务市场的现状。与其他市场一样，健康服务市场也有消费者（患者）和生产者（医生、护士等）。但这个市场的各种特征使分析他们之间的相互作用变得复杂。特别是：

(1)．第三方——保险公司、政府和不知情的局外人——通常对健康服务的结果很感兴趣。

(2)．患者通常不知道他们需要什么，也无法评估他们正在接受的治疗。

(3)．健康服务提供者的费用通常不是由患者支付，而是由私营的或政府的健康保险支付。

(4)．是这些保险公司制定的规则，而不是市场价格，决定了资源的配置。

(5)．鉴于上述四点，看不见的手无法发挥其魔力，因此健康服务市场的资源配置最终可能会非常低效。

健康服务并不是经济领域中唯一偏离标准模式——供给、需求和看不见的手的商品或服务（回想一下我们对外部性和垄断的讨论）。健康服务可能是最重要的商品或服务，但它与这一基准背道而驰。对于理解为什么政府在提供健康服务方面要发挥重要作用？以及为什么健康政策往往复杂和令人烦恼？研究这个市场的特殊性是一个良好的起点。

1．外部性的普遍存在

当存在外部性时，市场结果可能是低效的。总结一下：当一个人从事一项影响局外人福祉的活动，但既没有成本付出也没有获得补偿，此时就会产生外部性。如果对局外人的影响是不利的，就被称为负外部性；如果是有益的，则被称为正外部性。在存在外部性的情况下，社会对市场结果的兴趣超越了参与市场的买家和卖家的福祉，包括受到间接影响的局外人的福祉。由于买家和卖家在决定需求或供应时忽略了其行为的外部影响，因此外部性可能会使不受监管的市场效果效率低下。

这个一般性的结论对于理解健康服务至关重要，因为市场上的外部性是如此普遍。这些外部性可能要求政府采取行动来纠正市场失灵。

以疫苗为例。如果一个人给自己接种了某种疾病的疫苗，她就不太可能感染它。但由于她不太可能感染它，她就不太可能成为携带者并感染其他人。因此，接种疫苗传达了正外部性。如果接种疫苗要花一些成本，无论是金钱、时间还是副作用风险，就很少有人会选择接种疫苗，因为他们在权衡成本和效益时可能会忽略其正外部性。

政府可以通过补贴疫苗的开发、生产和分发或者要求接种疫苗来解决这一问题。医疗系统的另一个外部性的例子与医学研究有关。当一名医生想出一种治疗疾病的新方法时，这些信息就进入了社会医学知识的宝库。对其他医生和病人的好处就是一种正外部性。没有政府的干预，研究将会非常之少。

政府以多种方式应对这种外部性。有时，政府授予研究人员新产品的专利，好比持有新药的股票。专利为研究提供了激励，因为专利持有人可以从暂时的垄断中获利。专利被认为是将外部性内部化。然而，这种方法并不完美，因为垄断价格高于边际生产成本。正如我们在第15章中所讨论的，高垄断价格减少了专利药品的消费，导致效率低下，这应该被计算为额外损失。此外，高昂的价格对低收入患者尤为不利。

处理医学研究的正外部性的另一种方法是对研究的政府补贴——事实上确实正在这样做。资助医学研究的美国国立健康研究院的年度预算超过300亿美元，或者说是美国公民人均100美元。这项政策要求通过征税以筹集必要的资金，而税收本身则带来额外损失。但是，如果资助研究的正外部性超过研究成本，包括额外损失，整体福利就会增加。

2．质量控制的难点

在大多数市场中，消费者知道他们想要什么；交易完成后，他们可以判断他们对自己得到的东西是否感到满意。健康服务则不同。当你生病时，你可能不知道最好的治疗方法是什么。您得依靠接受多年专业培训的医生的建议。即使事后来看，你也无法确信医生对你的治疗是否正确。最先进的医学，有时并无法改善患者的健康状况，但鉴于人体的自然恢复能力，有时错误的治疗似乎有效。

健康服务的消费者并没有能力监控他们所购买的产品的质量，因而导致了各种法规的出台。最重要的是，政府要求医生，牙医，护士和其他卫生专业人员须拥有执业执照。这些执照只有在个人进入政府批准的学校并通过严格的测试后才能授予。那些被发现开业但没有执照的人可能会被监禁。同样，美国食品和药物管理局（FDA）监督新药的测试和发布，以确保它们是安全有效的。

除了政府监管外，医疗行业还通过认证医学院、推广最佳范例和建立职业行为规范来进行自我监督。医生的建议应该完全基于患者的最佳利益，而不是医生的个人利益。当患者接受建议时，他们依靠的是某种信任度，这通常是由医生和患者之间长期的关系培养出来的。

对标准的利己主义经济动机和医疗关系中信任关系的怀疑可以解释为何非营利医院盛行。在某些方面，医院就像酒店，但是，大多数酒店是营利性企业，而大多数医院则是由政府运营或作为非营利实体建立的。当消费者无法判断他们所购买产品的质量时，他们宁可信任一个主要不是为了让其所有者发财而建立的机构。

可以肯定的是，这些公共的和私人的健康服务准则都遭受了批评。例如，一些经济学家认为，开设新的医学院存在太多障碍。他们认为，医疗行业的行为就像一种垄断。通过限制医生的数量，它推高了医生的工资和消费者的医疗成本。其他经济学家则认为，美国食品和药物管理局批准新药太慢了。一些可能从实验性治疗中受益的患者被迫放弃了这些治疗。如何在保护公共安全与给予人们自由作出自己的医疗选择之间取得适当平衡也是一个持续争论的议题。