Cusp Overlap为自展瓣TAVR带来更大获益

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特邀嘉宾：庄晓东

本期题目：Optimize PRO中期研究结果发布：使用Cusp Overlap释放技术及标准化临床路径行TAVR（自展瓣）术能带来更好的获益

目前，针对TAVR手术的使用标准化植入方案与临床路径的的安全性与有效性的大型观察性研究仍缺乏。TAVR术后传导阻滞与永久起搏器植入率在不同研究存在较大差异。在TAVR术前、术中及术后的标准化临床路径实施可能能够改善临床预后。

近期，来自美国埃默里大学的Kendra J. Grubb教授团队在EuroPCR 2022大会上发布了EuroPCR研究的中期分析结果。研究结果表明，在自展瓣TAVR术中，使用Cusp Overlap释放技术及标准化临床路径处理的患者具有更好的获益，更低永久起搏器植入率、住院时间及残余瓣周漏。

研究目的

本研究的主要研究目的是探究通过优化TAVR术标准化临床方案（包括Cusp Overlap释放技术）能否改善Evolut瓣膜植入后的瓣膜性能及临床预后。

研究方法

研究设计：

非随机、前瞻性、上市后、多中心研究（包括北美、欧洲、中东及澳洲）

研究人群：

纳入标准：

症状性重度主动脉瓣狭窄患者（NYHA心功能分级II级及以上）

经评估适合行经股动脉Evolut PRO/PRO+瓣膜植入

排除标准：

既往永久起搏器/ICD植入

LVEF<35%

既往主动脉瓣置换

二叶式主动脉瓣

禁忌型左室流出道钙化

标准化临床路径：

术前：

12导联心电图

多学科团队制定的早期出院计划和评估清单

术期：

使用Cusp Overlap植入技术

不强制球囊预扩

尽量避免全身麻醉

仅使用经股动脉入路

尽量减少中心静脉通道的使用

术后：

2小时内复查心电图

如果没有原有的RBBB或心电图的改变，则尽早撤管

4-6h内下床活动

术后在麻醉复苏室或观察病房即可，无需入住ICU

出院前复查经胸超声心动图和心电图

如果患者原来存在RBBB或出现心电图改变，则进入传导阻滞管理路径

研究终点：

主要终点：术后30天全因死亡或卒中率

次要终点：中位住院天数，出院时中/重度主动脉瓣反流率，术后30天新永久起搏器植入率

Cusp Overlap植入技术关键步骤：

1.Cusp Overlap体位定位，预测无冠窦植入深度

2.将输送系统的marker环定位在猪尾管的中部或更高

3.在Cusp Overlap体位评估植入深度

4.转到LAO体位，消除视差后，评估左冠窦植入深度

5.如果有必要，切换为Cusp Overlap体位重新释放

6.评估无冠窦的最终植入深度

强烈推荐使用Lunderquist导丝

研究结果

在期中分析中，本研究共纳入46个中心的400例主研究队列患者和104例Roll-in患者。平均年龄78.7±6.6岁，平均BMI30.4±6.2kg/m2，54%男性，40.8%NYHA III或IV级，平均STS评分3.0%±2.4%，6.5%术前RBBB。最常见的合并症是高血压（84.0%），糖尿病（33.0%），PCI病史（24.5%）和心律失常（24.3%）。

平均手术室内时间为112.8±38.1分钟，91.5%患者植入了Evolot PRO+，8.0%患者植入Evolot PRO。无冠窦平均植入深度为3.1±3.0mm。中位住院天数为1天，21.1%的患者在出院后采用Holter进行监测。

术后30天内，15名患者（3.8%）发生死亡或中风事件（3例死亡[0.3%]，12例中风[3.0%]）。中风患者中致残的为3例（0.7%）。39例患者接受了永久起搏器植入（9.8%），其中8例发生在出院后30天内。

术后30天，78.2%患者无或有微量瓣周漏，95.8%患者为NYHA I或II级。

对于完全按照Cusp Overlap标准六大关键步骤操作的病例，30天起搏器植入率为8.1%，未完全按照六大步骤进行植入的病例起搏器植入率为11.5%。

出院患者平均有效瓣口面积为2.3cm2，平均跨瓣压差为8.2mmHg。

研究结论

Optimize PRO研究中期分析结果表明：使用Cusp Overlap释放技术及标准化临床路径可使TAVR患者获得更好的临床结局，更低的永久起搏器植入率、更短的住院时间及更少的残余瓣周漏。

专家点评   庄晓东教授   中山大学附属第一医院    

TAVR手术在我国经过十余年的发展，目前已进入标准化、流程化和精细化阶段。基于全流程TAVR临床路径的《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》已更新至第二版（2021版），该临床路径共识推进TAVR规范、安全、健康地发展。而近年来国内外针对TAVR应用经验和术式改良等方面也取得持续发展。

如何降低永久起搏器植入率是TAVR手术需要解决的重要问题。Cusp Overlap技术的提出是近2年TAVR领域的一个重要技术理论革新。Cusp Overlap技术将自展瓣植入技术标准化为六大关键步骤，通过左右窦重叠，以无冠窦最低点为定位基准，减少术者视差，配合可回收输送系统，尽可能实现瓣膜高位精确释放，减少对室间隔膜部的影响和传导阻滞的发生率。而Optimize PRO研究中期分析结果对这一技术提供新的临床证据。另一方面，Optimize PRO研究结果证实了TAVR术前、围术期、术后标准化临床路径带来的获益。

当然， TAVR术中投照体位的选择仍然是一个颇具争议的话题。目前常用的方法有右窦中心法则、双S曲线以及窦部重叠（cusp-overlap）技术。2021年在JACC Cardiovasc Interv.发表的文章显示，DoubleS-Curve和Cusp-Overlap法在RAO和CAU位提供了可比较的TAVR投影，采用DoubleS-Curve法的TAVR患者具有较高的瓣膜植入成功率和低并发症发生率。总之，该研究为观察性研究，缺乏对照，可能存在潜在的混杂因素，需要后续进一步随机对照研究来证实这些结论。

专家介绍

庄晓东

中山大学附属第一医院 心血管内科

心内一科副主任，南沙院区心内科主任，硕导，博后导师。担任美国心脏病学院专家会员（FACC），亚太结构性心脏病俱乐部银晶会员，中国大湾区心脏协会结构性心脏病分会副主任委员，中国大湾区心脏协会泛血管医学分会常委，广东省精准应用学会心脏康复分会副主任委员，广东省医学会心血管病学分会青委会副主任委员，广东省生理学会心血管专业委员会青委会主任委员，广东省病理生理学会心血管专业委员会青委会副主任委员，广东省老年保健协会心脑血管慢病管理委员会常委。中山一院“柯麟新星”和“柯麟菁英”人才，擅长冠脉和瓣膜介入治疗，开展代谢性心血管疾病研究。发表SCI论文40余篇，主持国家级和省级基金多项，牵头多项多中心临床研究。

来源：APSH青年俱乐部