白蛋白在肝脏移植管理中的作用

作者/Le Trung Hieu，Le Trung Hai

白蛋白是人体内血浆蛋白含量最丰富的成分，约占血浆总蛋白的55%[1]。白蛋白的扩容、抗氧化和免疫调节作用可以降低等待肝脏移植的失代偿性肝硬化患者并发症的发生率，增加接受肝脏移植的机会，并降低特定并发症对肝脏移植结局的影响[2,3]。在移植过程中和移植后，输注外源性白蛋白进行容量替代，对改善预后也起到重要的作用[4-6]。在《国际医院药学》杂志2021年《人血白蛋白 ：聚焦肝脏疾病》专刊上，越南肝病研究学会（VASLD）和越南肝胆胰外科学会（VSHBPS）主席Le Trung Hai教授发表《白蛋白在肝脏移植管理中的作用》一文，重点介绍人血白蛋白治疗在等待肝移植的肝硬化患者、肝移植过程中和肝移植后的重要作用，肝胆相照平台将精彩内容整理成文，以飨读者。

01

越南肝脏移植的现状

2004年1月，在越南的Military Hospital 103进行了首例肝脏移植。截至目前，在越南10家中心共实施了肝脏移植手术300余例[7]。成人肝脏移植约占80%，儿童肝脏移植约占20%；活体供者肝脏移植（包括65%以上的供者右肝切除术）约占75%，死亡供者肝脏移植（几乎均在Viet Duc Hospital）约占25%。越南肝脏移植1年和5年生存期的总体结局分别为90%和75%。肝脏移植的围手术期治疗为免疫抑制治疗、抗凝治疗、抗生素及输注白蛋白等[6]。

02

人血白蛋白在肝脏移植中的作用

白蛋白治疗在等待肝移植的肝硬化患者中起到重要的作用，可以预防穿刺引起的循环功能障碍，在自发性细菌性腹膜炎（SBP）患者中可预防肾功能不全以及联合血管收缩剂可用于治疗肝肾综合征（HRS）。同样，在肝脏移植术后，低白蛋白血症也是影响术后结局的重要因素[8,9]。

1 人血白蛋白对肝移植过程中器官功能维持的作用

Ertmer等[10]研究发现，在接受原位肝脏移植的患者中，连续输注白蛋白可保留器官功能，特别是心血管功能。手术应激和移植物功能延迟可能与肝脏移植受者血清白蛋白水平降低相关。白蛋白有多种益处，如清除氧自由基、抗凝血、抑制肾小管细胞凋亡，并与穿过内皮屏障的液体运动密切相关，对维持足够的微血管血流至关重要[11]。

2 人血白蛋白对肝移植后接受免疫抑制治疗的作用

他克莫司是肝脏移植后常用的主要免疫抑制药物，并在血浆中与白蛋白结合[12]。在肝脏移植后的早期，肝功能受损、低白蛋白血症可导致他克莫司治疗期间毒性增加。Trull等[13]研究发现，在肝脏代谢受损和血清白蛋白水平较低的肝脏移植受者中，他克莫司肾毒性的发生率增加。使用人血白蛋白将血清白蛋白水平维持在2.5 g/dL与术后第一个月内急性排斥反应发生率相关，血清白蛋白水平维持在2.5 g/L是免疫抑制药物起效的必要条件[14]。

3 人血白蛋白对降低肝移植术后并发症的作用

术后早期低白蛋白血症与术后并发症相关[15]。肝脏移植后最常见的术后肺部并发症是胸腔积液。血清白蛋白水平较低可能导致肝移植受者胸腔积液的高发生率[16,17]，在2316例肝脏供者中开展的大型研究显示，术后早期低白蛋白血症对术后并发症（如胸腔积液）有影响，表明低白蛋白水平与手术应激或创伤之间存在密切关系，可预测供者肝切除术或肝脏移植后的不良临床结局[15]。

腹水是肝硬化最常见的并发症，腹水患者中自发性细菌性腹膜炎的发生率为7%-30%[18]。移植后早期感染是发病率和死亡率增加的主要原因，同时免疫抑制治疗也会增加感染发生率，在移植前充分治疗感染是降低术后并发症的重要方法。总蛋白浓度<1.5 g/dL是自发性细菌性腹膜炎发生的危险因素[12]。根据一项随机对照试验，人血白蛋白与头孢噻肟联合给药与头孢噻肟单用相比，可以降低肾功能不全的发生率和死亡率（从29%降至10%）[19]。

肝肾综合征也是肝硬化患者常见的并发症[20] 。白蛋白不仅具有胶体渗透压作用，还有抗氧化、清除和内皮稳定功能。一旦诊断为肝肾综合征，除特利加压素外，还应使用人血白蛋白治疗，并持续至完全或部分缓解，或最长2周。尽管尚未完全确定最佳人血白蛋白剂量，但推荐剂量为20-40 g/天[21]。中心静脉压监测可有助于优化人血白蛋白的剂量并防止循环超负荷[13]。

4 人血白蛋白长期治疗的重要性

研究发现，失代偿期肝硬化患者长期给予白蛋白可降低18个月的死亡率、并发症发生率和再住院率，在腹水管理中具有较好的成本效益和安全性[22]。因此，可将其纳入肝硬化腹水患者肝脏移植前的治疗选择。白蛋白作为液体复苏液一直是一个有争议的问题。某些中心选择用晶体液替代三分之二的所需液体，用白蛋白替代三分之一的引流损失[23]，其减少了潜在的利尿剂引起的副作用（如低钠血症和高钾血症）。除了这些临床效应外，长期白蛋白给药还显著减少了患者住院需求和住院天数。

03

总  结

肝移植受者容易出现低白蛋白血症，伴发低蛋白血症的肝移植患者术后并发症风险增加。肝脏移植围手术期常规大量给予外源性白蛋白，将血浆白蛋白浓度维持在2.5-3.0 g/dL，可减少所需的血流动力学支持量，对于预防肝脏移植受者的并发症具有非常重要的作用。

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