在癌症专科机构发展肿瘤心脏病项目：莫菲特癌症中心经验

莫菲特癌症中心研究所（Moffitt Cancer Center & Research Institute）成立于1981年，位于佛罗里达州坦帕市，是一所非营利性癌症治疗和研究中心。莫菲特癌症中心是美国国家癌症研究所（NCI）指定的佛罗里达州综合癌症中心。据美国新闻与世界报道2017-2018十佳癌症医院排名，莫菲特癌症中心位列全美第九。  
01 背景
肿瘤心脏病学是一个多学科领域，专注于癌症患者和幸存者心血管并发症的管理和预防。该学科最初的重点是与蒽环类药物使用相关的心力衰竭，但随着新型抗癌药物的使用越来越多，出现了许多其他心脏毒性，包括高血压、心律失常和血管疾病。鉴于这一患者群体的复杂性，医务工作者不仅要了解心血管疾病，还要了解癌症亚型及其具体疗法。与其他综合机构相比，在独立的癌症机构发展肿瘤心脏病项目仍面临着众多机遇和挑战。

本文介绍了莫菲特癌症中心建立肿瘤心脏病项目的经验。

02 前言

近年来，癌症和心血管疾病的生存率都有了显著提高，但仍然是美国最常见的两种死亡原因。越来越多的人们意识到，许多癌症患者在接受治疗后会出现心血管并发症。据报道，癌症相关治疗的心脏毒性发生率超过30%，有些事件发生在治疗结束后几十年。 肿瘤学专家是最先第一批观察到这些心脏毒性的医务工作者。这些患者通常会被转诊给心脏病专家，但是他们可能对癌症疗法及其对心脏的潜在影响不太了解，这导致了不同的诊断和治疗。治疗伴有心脏并发症的癌症患者的复杂性导致了新的亚学科——肿瘤心脏病学的发展，这是一个多学科领域，旨在预防和治疗癌症患者和幸存者的心脏毒性。 肿瘤心脏病诊所目前正以爆炸性的速度扩张，Moffitt癌症中心/研究所与南佛罗里达大学合作的综合性肿瘤心脏病学术计划旨在使用多学科方法为癌症患者提供心血管疾病的最佳预防和治疗。

本文讨论了在大型癌症研究所建立肿瘤心脏病项目的经验和原理，强调应结合患者护理（包括癌症治疗前、治疗中和/或治疗后的综合评估）、研究以及教育。此外，本文还强调了在癌症专科医院发展肿瘤心脏病项目的机遇和挑战。

03 发展肿瘤心脏病项目的必要性

2014年一项关于心脏病学领域的调查报告显示，27%的中心致力于建立肿瘤心脏病学项目，12%的中心计划在1年内增加这些服务。超过70%的受访者认可心血管并发症是癌症患者面临的一个主要问题，超过一半的人认为肿瘤心脏病项目可以改善患者的整体护理。 莫菲特癌症中心（MCC）与南佛罗里达大学（USF）共同开发了综合性肿瘤心脏病学项目，以提高癌症患者心血管护理的质量和效果。肿瘤专业团队认识到了心血管服务的重要性，但希望通过该项目的发展实现更具协作性和统一的管理，重点在于患者护理、教育和研究（表1）。

04 强调项目领导人的领导力

肿瘤心脏病项目应由具有特定兴趣和/或肿瘤心脏病学培训委员会认证的心脏病专家和肿瘤学专家牵头。肿瘤学专家的加入为该项目增加了合法性，并证明了在心脏病学专家的监督下，共同致力于改善癌症患者的预后与生活质量（图1）。

05 患者护理：肿瘤心脏病诊所及患者咨询是肿瘤心脏病学项目成功的基石

MCC缺乏专门的肿瘤心脏病诊所，这是对患者进行有效纵向护理的明显障碍。因此，该项目的一个关键组成部分是将肿瘤心脏病诊所集中在MCC内。在癌症特定机构工作的肿瘤心脏病学专家必须准备好评估所有类型的心脏病患者，包括与特定癌症治疗无关的心血管疾病患者。此外，癌症手术前可能会经常要求进行心血管风险评估。虽然这些评估可能不一定代表肿瘤心脏病学的真正重点，但它们仍然需要一种协作、多学科的心血管护理方法，这是肿瘤心脏病学领域固有的。 评估肿瘤心脏病诊所存在的前6个月内的不同转诊情况。最常见的是在开始潜在心脏毒性治疗（包括与心力衰竭、血管事件或心律失常的发生相关的药物）之前进行全面的心血管评估（92，26%），其次是心律失常/晕厥评估（68，19%）和心肌病/充血性心力衰竭评估（48，14%）。其余情况（41%，N=214）包括术前风险评估或缺血评估（见图2）。

莫菲特癌症中心经验介绍：（1）在临床中遵循“ABCDE”方法  ：重点是控制血压、血脂和糖尿病，以及通过教育、锻炼和营养促进健康的生活方式。在接受化疗前CV评估的患者中，52%（N=48）接受蒽环类药物治疗（ABT），48%（N=44）接受不含蒽环类药物的治疗（表2）。

（2）对于暴露于ABT的患者  ：莫菲特癌症中心遵循已发表的左心室的建议基线检查时和治疗结束后6个月、12个月的心室射血分数评估（LVEF）。
（3）将生物标记物评估与肌钙蛋白和脑钠肽（BNP）结合起来  。   |
（4）在非ABT方案中  ：52%（N=23）采用TKI和/或HER2靶向治疗，并根据特定药物量身定制CV建议。例如，HER2靶向药物需要定期LVEF评估，而TKIs影响VEGF信号需要密切监测血压。
（5）将CV建议纳入MCC临床路径  。
（6）在电子医嘱输入系统中添加预警  ，提醒临床医生考虑对心血管并发症高危患者进行肿瘤心脏病评估。广泛的转诊将作为在癌症中心成功建立肿瘤心脏病诊所的基础。
（7）在MCC，肿瘤心脏病诊所位于恶性血液学和骨髓移植中心附近，推荐大多数患者在此服务机构接受肿瘤心脏病治疗（图4）。

（8）将发展肿瘤心脏病项目与乳腺癌生存计划同时进行，因为这些人群也有发生心血管并发症的高风险，且需要日常评估。
（9）尽可能建立正式的咨询服务  ：以提供快速评估。莫菲特癌症中心有一个独立于肿瘤心脏病诊所的心脏病咨询服务。虽然许多咨询是针对住院患者的典型心血管问题，如术后房颤和胸痛，但咨询人员必须拥有更精细的心脏病学知识，因为某些心血管疾病的诊断和管理可能会受肿瘤治疗的影响。出院后的随访应与患者即将进行的肿瘤治疗相协调。

06 患者护理：心血管检测

心血管检测是功能性肿瘤心脏病项目的一个明显要求。诊所应配备心电图机，配备经过培训的工作人员。本文还建议现场超声心动图监测心功能，这是接受HER2靶向治疗和蒽环类药物的患者的必要条件。虽然传统上使用MUGA（多门控采集扫描）进行这项检查，但超声心动图现在是癌症患者的首选检查方式。除二维超声心动图外，应将应变和/或三维成像等高级程序纳入常规肿瘤心脏病实践。

在莫菲特癌症中心，还可以使用其他成像方式，包括心脏MRI。应与综合医院建立正式关系方便患者无缝转移。

07 肿瘤心脏病患者护理

护士、医疗助理和高级实践提供者在制定全面的肿瘤心脏病学计划中发挥重要作用。MCC创建了肿瘤心脏病护士协调（NC）职位，该职位已成功应用于其他CV和肿瘤学专业。NC的作用包括：（1）NC负责教育个人并促进整个组织对以下方面的认识：肿瘤心脏病项目。（2）NC与住院患者和门诊团队提供无缝的护理过渡。鉴于癌症患者的复杂性，NC确保CV随访和测试以最低的难度和对系统的中断进行癌症患者的生活。（3）NC的其他责任领域包括管理患者呼叫和将紧急心脏问题分诊为以及对患者进行各种心血管主题的教育，包括心衰管理、适当的饮食和生活方式选择以及药物依从性。（4）NC在心理社会评估中也发挥着至关重要的作用，为出现症状的患者提供资源和转诊情绪压力的证据。（5）NC有助于改善护理的沟通和协调，从而提高患者和提供者对MCC CV服务的满意度。

08 教育

临床工作人员、受训者和社区的教育是肿瘤心脏病项目的重要组成部分。在项目的初始阶段，建议参加各种肿瘤心脏病线上会议，之后定期参加不同的肿瘤心脏病培训也是有益的。莫菲特癌症中心定期为心脏病学和肿瘤学研究员以及内科住院医师举办肿瘤心脏病学教学会议，并制定了社区计划，以提高公众对这一主题的认识。这些会议导致越来越多的患者要求进行肿瘤心脏病学评估。

莫菲特癌症中心对教育的关注促进了专门的肿瘤心脏病培训的发展，这是美国为数不多的几个项目之一。培训包括12个月的临床接触、教学和研究。课程的设计使受训者在完成研究金后拥有心脏病学各方面的专业知识。除了定期参与门诊肿瘤心脏病诊所和MCC的住院咨询外，研究员还将有机会在不同的肿瘤诊所轮换，例如乳腺和恶性血液学。如果有兴趣，研究员也可以参与MCC和USF，接触心脏MRI和CT。莫菲特癌症中心的肿瘤心脏病培训迄今为止已培训了2名研究员，并将在下一学年继续招募第三名研究员。

09 研究

临床、基础和转化研究必须纳入正在进行临床试验的肿瘤心脏病项目。目前相关研究多为回顾性研究，重点关注心血管毒性和结果，涉及回顾超声心动图和心电图，特别是LV功能和QT间期改变。在莫菲特癌症中心，重点关注检查点抑制剂心肌炎、TKIs和蛋白质体相关心律和血管异常，因为这些毒性可能对患者发病率和死亡率产生重大影响。

10 未来方向

莫菲特癌症中心正在创建一种算法，该算法基于当前可用的证据，结合了肌钙蛋白和BNP在基线和治疗期间进行的常规检测。这些实验室研究将成为标准化序集的一部分，以确保在适当的时候对患者进行常规评估。此外，莫菲特癌症中心正在开发用于治疗VEGF诱导的高血压和预防TKI诱导的血管疾病的推荐算法，确保所有患者的标准化评估和治疗。 本研究中心将特定的CV建议纳入生存护理计划，并在必要时促进及时评估。定期让不同肿瘤试验的协调员和研究监督员参与进来，以确保及时评估患者。

目前研究重点大多是蒽环类药物和HER2靶向治疗，肿瘤心脏病学的未来应该更加重视新的治疗方法，包括TKIs、蛋白质体抑制剂和免疫疗法。

11 结论

肿瘤心脏病学是一门迅速发展的多学科交叉学科，旨在管理和预防癌症患者的心血管疾病患者和幸存者。各种学术和非学术机构正在迅速建立肿瘤心脏病项目。目前在癌症中心发展全面的肿瘤心脏病项目充满了机遇与挑战。成功的肿瘤心脏病项目的基础基于心脏病专家和肿瘤学家之间的合作以及护理支持，以确保沟通有效、护理协调、以及研究和教育工作顺畅。癌症中心的肿瘤心脏病项目可以确保患者接受最佳的心血管和肿瘤护理，并最终改善治疗效果。

【参考文献】

Fradley MG, Brown AC, Shields B, Viganego F, Damrongwatanasuk R, Patel AA, Hartlage G, Roper N, Jaunese J, Roy L, Ismail-Khan R. Developing a Comprehensive Cardio-Oncology Program at a Cancer Institute: The Moffitt Cancer Center Experience. Oncol Rev. 2017 Jul 18;11(2):340. doi: 10.4081/oncol.2017.340. PMID: 28781723; PMCID: PMC5523022.          

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