经过这个“鬼门关”的孩子，都是福大命大

前几天，飒姐写了一篇关于河南周口一个产妇，在遭遇难产后，新生儿出现了臂丛神经麻痹，没想到好几个粉丝都来留言，希望飒姐我能讲一讲肩难产。

产房里面的事儿，有欢喜自然也有紧张和意外。大家应该都听说过“大出血”，或者“难产，这也是曾经医学水平不发达的时候，最为常见危及母亲和新生儿的不良事件。

虽然都是难产，但是也分为不一样的方式。肩难产，就是难产之中的一种类型。

什么是肩难产呢？

肩难产是指在阴道分娩期间，胎儿进入阴道的下降过程中，肩部卡在产妇盆骨的后方出不来，致胎儿嵌顿在产道中。

肩难产是一种需要迅速处理的产科急症，如果处理不及时，可能会导致危及生命的新生儿损伤，比如骨折，缺氧窒息和臂丛神经麻痹等。

据估计，每22,000次足月阴道分娩中就有1例肩难产导致的新生儿缺氧缺血性脑病。

除此之外，肩难产还可能带来产妇损伤，咱们可以想像，后边的宫缩还在进行，就好像在把孩子往外“推”，前面怎么都出不来卡在那里，就有可能会导致阴道组织撕裂和出血，严重的甚至可能发生子宫破裂。

这也是为啥之前咱们那篇文章有个亲身经历了肩难产的姐妹，当时她生娃，助产士惊呼一声“肩难产！”，刷刷跑过来四五个医生，而她还有点懵？？？

既然那么可怕，肩难产能不能预测？

可惜的是，目前专家共识认为，肩难产的发生不能通过产前/产时危险因素或影像学检查来准确预测。

任何一种或多种危险因素对肩难产的预测值均较低(可能˂10%)，而且至少有50%的肩难产没有可识别的危险因素。

有哪些危险因素呢？

首先，就是高出生体重。这是发生肩难产的主要危险因素。

研究发现：

新生儿出生体重˃4000g时，肩难产发生率逐渐上升；

出生体重≥4500g时，肩难产的并发症发生率和死亡率显著增加。

另外一个高危因素就是糖尿病，当产妇患糖尿病时，发生肩难产的可能性是非糖尿病人群的数倍。这其中部分原因就是糖尿病患者中新生儿高出生体重的比率，高于非糖尿病患者。

还有一个因素，糖尿病母亲婴儿(IDMS)的人体测量结果与非糖尿病母亲的后代不同。

具体指的是糖尿病母亲婴儿的胸-头比和肩-头比增加，从而增加了体重<4000g时与胎儿体重无关的肩难产风险。

还有一个复发风险，其实肩难产复发并不意外，因为高出生体重是主要危险因素，且往往能再次出现。

一项研究显示，第1次分娩时新生儿≥4500g的非糖尿病患者中，再次分娩时有1/3新生儿≥4500g；而第1次分娩时新生儿体重正常(3000-3500g)的患者中，再次分娩时仅0.3%新生儿≥4500g。

由于无法准确预测肩难产，所以，所有产科医护人员都需要做到：及时识别仅用轻柔牵引不足以娩出胎肩的情况；实施有序的手法及时娩出胎儿，尽可能做到几乎不损伤产妇及胎儿。

大多数研究报道，肩难产复发风险至少是10%，但回顾性研究发现复发风险为1%-25%。

这可能低估了阴道试产相关的真实复发风险，因为发生过肩难产的患者再次妊娠时，许多患者和医生会选择计划性剖宫产，就为了防止肩难产复发。

针对这些危险，我们能做什么？

想要尽可能避免肩难产的发生，我们可以提前做到的是：

减少妊娠前肥胖和妊娠期增重的饮食和生活方式干预可降低大于胎龄儿发生率，进而降低肩难产的发生率。基于饮食和身体活动的干预，同时还有其他的健康益处，且没有危害。

美国预防服务工作组和NIH发现，治疗妊娠期糖尿病可降低巨大儿风险(RR 0.50，95%CI 0.35-0.71)，进而降低肩难产风险。

还有一点，就是来自于医护人员及时的判断和识别，当胎头娩出后，由于胎肩在骨盆入口嵌顿产生的反向牵引力，会导致胎头退回会阴部(又叫做乌龟征)时，就应怀疑肩难产。

如果常规向下轻柔牵引胎头，仍无法完成前肩的娩出，基本可以作出肩难产的诊断，除了轻柔地牵引之外，还需要额外的产科操作手法以娩出胎儿肩部。

一旦出现肩难产，医生一般就需要叮嘱产妇暂停用力。然后尝试使用如下不同的措施来帮助胎儿娩出:

为给予胎儿更多空间，会让产妇两侧大腿紧贴腹部  

下推胎儿肩部，帮助解除胎儿嵌顿  

应避免过度向下牵引、大于常规的头颈部牵引力和按压宫底。因为联用这些操作会牵拉和损伤臂丛神经，这些操作也可能会进一步嵌顿胎肩，及引起子宫破裂或其他损伤。  

如果有绷紧的脐带绕颈，应绕过胎头松解，同时完整保留，因为脐带血流有助于新生儿复苏和胎儿向新生儿的过渡。

这个时候，钳夹和切断脐带无助于松解嵌顿的胎肩。如果有必要在不损坏脐带的条件下娩出胎儿，应在解决肩难产后实施。

不过，我们需要注意的是，即使肩难产得到恰当识别和处理，也可能发生永久性产伤(如新生儿臂丛神经麻痹)，甚至围生期死亡。

要是实在没办法，不得不损伤，怎么取舍？

其实，处理肩难产的目标是预防胎儿窒息和永久性Erb's麻痹或死亡，同时避免物理性损伤(如骨折、母体创伤)。

但是，如果是为了预防孩子的永久性损伤，物理性损伤是可以接受的。

毕竟，一时的物理损伤可以愈合，而孩子永久性的损伤，将是一个家庭和孩子一生永远的疼痛，这个时候，尽可能预防和避免孩子的永久性损伤，就成了第一位。

在职业生涯中，飒姐曾经遭遇过一次肩难产，当时和年老经验丰富的老师一起，也是惊出了一身冷汗。

每每想到这种“难以避免”损伤的抉择，虽然没有“保大人还是保孩子”如此残酷，依然会有一些心有余而力不足的难过，这也许就是“平安”的代价。

近年来，肩难产的发生率有上升趋势，跟生活水平越来越好，高体重新生儿的比例上升有关。

能够享受美食，获得更好的营养，这确实是我们的福气，可是大家一定要控制好体重，以免给自己和宝宝带来更多的风险，千万别让“福气”变成了“坏运气”！

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