国家多部门出手，根治医疗腐败

来源 | 医药地理（赛柏蓝授权转载）

撰稿 | 李乔木 

近年来国家有序推行集中带量采购、医保药品谈判和DRG/DIP支付方式改革，核心目的解决百姓看病贵看病难的问题，同时降低医保基金压力、提高医保基金使用效率。改革推行以来取得了显著成果，据《2021年国家医疗保障事业发展统计公报》，通过谈判降价和医保报销，2021年年内累计为患者减负将近1500亿元。 同时，“三医联动”改革切实解决了群众看病难题，有效节省了医保基金，但在实际的医保基金使用过程中，一些小的环节仍存在基金滥用问题，主要集中在部分医疗机构的违法违纪行为，如骗取医保基金、抽取药品“回扣”等，这些出现在改革主旋律中的杂音，既是对节省下来的医保基金的侵蚀，又产生了深远的负面影响，加重就医负担，甚至影响医患关系。 近年来，国家有关部门加大了对医疗机构违法违规行为的监督和处罚力度，而全国统一医保信息平台的建立，将药品采购、诊疗过程、医生收入等全部置于阳光下，并可实时动态监管，发现问题立即处理，有望从根本上解决医疗腐败顽疾。

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组合拳出击

7月3日，中央纪委国家监委网站发布《纠正医疗腐败顽疾》一文，直指医药商利益输送、套取医保资金问题。文章指出，药品“回扣式”销售已经成为公开的秘密。部分医药商每隔一段时间会派专人来医院，给医生、科室负责人、相关分管领导送信封装好的现金，金额根据受贿者职务从几万到十几万不等。

然而，在医疗器械设备、耗材采购上攫取私利，医院多付的成本最终会转嫁给患者，加重了患者就医负担，侵害了群众切身利益。2018年至2021年，全国共检查定点医药机构超过240万家次，处理近115万家次，累计追回医保基金583亿元。

这还只是被发现后追回的医保基金，由于医疗信息的高度不对称性，在医药购销环节做手脚、套取滥用医保基金行为往往相对隐秘，不易被发现。

为此，2022年以来，医保局出台了一系列组合拳，利刃出击，誓将清扫医保基金领域的乱象。

首先是鼓励举报行为。2022年1月底，国家医保局印发《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》明确，规范基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。

暂行办法鼓励举报人实名举报，并被举报人信息予以严格保密，大大提高了举报信息的准确度和处理效率。4月20日，国家医保局发布通报称，根据举报线索，该局联合国家卫生健康委、国家市场监管总局对武汉同济医院进行飞行检查，发现2017年1月-2020年9月，该院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334.36万元。

2022年以来曝光的多起骗保行为均系举报人举报，有关部门飞检后“查处一个带出一串”。为更好利用举报线索，加强医保基金监管力度，2022年6月份，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知》，将在全国范围内组织开展2022年度医疗保障基金飞行检查。

根据通知，此次医疗保障基金飞行检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构，并视情况延伸检查相关机构和参保人。检查时间范围为2020年1月1日以来。

目前全国医疗保障系统飞行检查专题视频培训班成功举办，新一轮医保飞行检查即将拉开大幕。此次飞行检查将严查通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为，与举报处理暂行办法通力合作，由从下至上的举报再到从上至下的飞行检查，巩固打击欺诈骗保高压态势，严守医保基金安全红线。

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利刃出鞘

除了加大监管力度主动出击，2022年5月12日建成的全国统一的医保信息平台，将有望从根本上解决医保基金领域的相关乱象。不管是医药商利益输送还是违规盗取医保基金，都将在电子化一体化的医保信息平台前无处遁形。

医保信息平台涵盖支付方式、跨省份异地就医、公共服务、药品和医用耗材招采等14个子系统，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务，已经在支付方式改革、医保智能监管、药品集中采购、医药价格监测等领域发挥重要作用。

国家医疗保障局规划财务和法规司司长王文君在采访中表示，全国统一的医保信息平台建成后，将加快实现全国药品耗材编码标准化，推进“带码招标、带码采购、带码结算”，便于数据在全国范围互认、流转、共享，促进省际间价格信息互联互通、更加透明。这样一来，各地开展集中采购过程中，可以更加便捷地掌握产品真实价格，更好引导企业形成合理中选价格，挤出虚高价格水分。

与此同时，“一码通”全网通带来真实透明结算后，将对医疗机构“采购高价药品多、低价药品少”的不合理现象起到制约作用，倒逼医疗机构主动规范采购行为。

另外，医保信息平台将改变过去数据分散、难以有效挖掘的应用难题，对医疗行为全面记录和汇集，有效提升医保基金监管的智能化、决策分析的精准化，精准打击大处方、滥用药、违规骗保等行为。

除了规范采购行为，打击滥用药、违规骗保行为，医保信息平台还可通过设置监管红线，实时动态监控医疗机构的全流程行为，从而将所有违法违规行为扼杀在摇篮里，极大提高了监管的灵活性和及时性。正如王司长表示，医保信息平台使得医保基金监管工作更加科学合理，进一步促进医保基金使用的规范化、透明化，切实保障人民群众“看病钱”“救命钱”。

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小结

无论是医保局等有关部门的组合拳，还是全国统一医保信息平台利刃出击，亦或是“三医联动”改革，本质上都是从人民群众的角度出发，切实解决群众看病难题，保障医保基金的长期可持续性。

因此，在改革的大势面前，任何投机取巧的行为都将无所遁形，只有以满足临床需求为核心、以提高医疗服务质量为抓手，才能顺应时代的潮流，实现医疗机构的健康有序发展。