病案从业者故事之我的7年编码成长之路

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邢台市人民医院病案室 贾丹丹

这篇文章记录了一位病案人7年间从事编码工作的心路历程，内容较长，一点一滴记录了病案人的不容易，编码工作的艰辛等。人总会有喜欢的工作，有想去尝试的方向，如果对编码、对病案感兴趣，这篇饱含“真情实感”的文章，一定会具有极大的借鉴意义。以下是正文。

在我看来，编码员工作跟全职妈妈“看孩子”有共同之处，就是“你明明耗尽心力做了很多工作，但在别人看来，却又好像什么都没做”。这也是我写这篇文章的初心。

某种程度上来讲，我们是很幸运的，作为比较早的一批病案工作者，赶上了病案行业快速发展的列车。我们不是“弄潮儿”，但是我们也跟着潮水来到了一定的“高度”，再加上三级医院绩效考核的影响加深、DIP/DRG付费的到来，更是把编码推到了“风口浪尖”，机遇和挑战都蜂拥而至。然而编码既定规则相对临床日益更新的疾病谱和新式手术，显得有一些不足，一些桥接地带，有很多是空白的，所以大家也积极地带着自己的理解去逐一研究解锁，使得编码呈现百家争鸣，百花齐放的景象。

我很庆幸身处这个编码的时代，但是，于外界而言，编码还没有获得真正的理解和认可，有些甚至对编码工作“一无所知”，所以我想借由这篇文章，描述我这七年多的编码历程，希望能让大家对编码工作，有一些不一样的认识。这仅描述的我在我们特定环境中的一个发展历程，肯定不能代表全体编码人员，但是我想仍会有一些“共性”存在吧。

起步阶段

我想从最开始的开始说起，编码起于最开始为期十天的编码培训，封闭填鸭式的培训，没日没夜的学习，最终经过大概50%的淘汰率，给通过考试的人发放《国际疾病分类与手术操作分类-编码技能水平考试合格证书》，也就是我们说的编码资格证，举办单位资质越高，编码证含金量越高，也就是所谓的“国办”和“省办”吧。那么问题来了，有了资格证，就会干编码了吗？

坦白讲，并不是。我是2015年6月参加的中国医院协会病案管理专业委员会组织的培训，那时我也刚接触编码不久，我们医院的编码也处于刚起步阶段，对编码真正的了解太少，我们手里有编码证，但是说实话，脑袋里的编码知识、手里的编码工具书和真正的病历编码并没有“真正”的联系，这根“线”并没有搭上，加上对计算机系统的依赖，我还是处在编码的“纯按名称翻译”阶段，我暂且称为“起步阶段”，大部分按名称翻译没有错，所以我们并没有发现需要进步的地方，也因此这样持续这很长的一段时间。

爬楼阶段

问题又来了，为什么有证，但不会用呢？我想了一个比喻很贴切，编码员资格证的培训，其实教的是一个分类的原则，哪些疾病在哪个章节里，哪些手术归类到哪个类目，而涉及的真正的疾病和手术很少，它对应到临床来，就好比是我们学的解剖，而且还是大体解剖，但是真正的临床编码是内科外科，是看病拿药和开刀手术，我们学习了胃在哪里，就知道什么是胃癌、怎么治疗、怎么手术了吗？答案当然是否定的。

那么怎么办呢？答案是做桥接。从编码规则到临床疾病和手术的正确编码，需要一直不断的学习，学习医学、学习编码甚至学习统计，这个学习就是桥接，是编码入门之后，在专业上最需要做的工作，这并不是一项立等可取的工作，需要经年累月的去发现去更正。编码员并不需要知道疾病该怎么治疗，但是我们需要知道疾病的病因、表现、病情进展和转归、治疗药物名称以及相关合并症并发症的情况，这样我们才能对一个疾病给与最合适最正确的编码，对一组疾病的省略编码、合并编码做出正确的选择；我们不需要会做手术，但是我们必须对每个手术的适应症和手术的详细步骤非常清楚，掌握适应症是便于我们把主要诊断和主要手术做正确的对应；手术步骤清楚了，才能通过包括、不包括、省略编码和另编码的指示，不多不少的正确表达出手术的完整信息，最大限度的还原医疗过程。

除去外因，从A00到Z99全部的疾病编码一共有34746条，从00到99全部的手术一共有13654条，手术还有n排列组合 ，编码员要把其中那些常用的疾病和手术都弄清楚，需要的时间，实际上就是编码圈所谓的“培养一个合格的编码员需要3~5年的时间“（随着自媒体的广泛出现，这个时间应该会缩短一些），这个过程就是把编码员培养成内外妇儿全科大夫阶段，我暂且称之为编码的“爬楼阶段”。

这个阶段表面上是只要不断学习并和医生沟通就好了，就万事大吉了，但是，实际情况却并非这么乐观，我们编码员配备严重不足，发达国家编码员与床位比例为1:10-1:20，我国这一比例普遍为1:100，甚至到了1:400。我们也是如此，通常所说的编码员工作量每天40本，是编码员能够详细阅读病历、与临床医技沟通和讨论，然后正确编码的工作量，但是我们当时一人一天在100本左右，成堆的病历压在我们肩上，像是每天要还的“贷款”，需要一天的时间才能还清，如果今天讨论了病历，研究了手术，那这些耽误的病历“贷款”就会“滚”到第二天，第二天就需要还更多的“贷款”。我们编码员就是在这样的环境中，像一只蜗牛一样，拖着重重的壳，一步一步地慢慢爬楼。

不断学习的阶段

有人问我，什么时候能爬到顶呢？顶？我爬了七年还没看到，一些工作十几年的老病案人，也仍然处于不断学习的阶段。我考《病案信息学》的初级和中级，把这本书从头到尾，仔仔细细看了7遍，参加编码竞赛选拔又专门把编码部分看了好几遍，每次考试的成绩都还不错，中级基础知识还考到了91分，我对我自己资质和成绩很满意，甚至有一些骄傲的，但我仍然不敢自信的说我都会了，真不是“凡尔赛”，是因为我在一次一次重复打开《病案信息学》的时候，我都能发现新的知识新的内容，明明之前都是逐行逐句逐字看过的，再看却又跳出来没见过的内容，又把我带向了新的关注点。

而且，随着编码知识的积累，课本对于我们的重要程度已经有所下降了，编码的字典工具书和类目表核对卷，尤其是核对卷，变得越来越重要，它是连接课本和临床编码的桥梁，是我们现在以及日后要一直努力攻克的方向。医学在发展，编码应用的范围越来越广泛，甚至编码规则也在悄悄地发生着相应的变化，一个疾病或者手术的编码，会随着编码员临床知识的增加，临床、医保、统计的反馈以及编码规则的变化发生变化，甚至反复，所以，再问我编码员的顶点在哪里，我只能回答“在云里”。像所有的医学专业一样，编码也是个需要终身学习的专业，勤劳勇敢但又卑微的编码人，继续加油吧！

附几张平时工作的笔记和工具书照片，只想告诉大家，我们一直在默默地努力，给我们一些肯定和认可，让我们有更多的勇气，继续努力！