朱志军 | 肝脏移植中门静脉血栓的分级与处理

肝脏移植中门静脉血栓的分级与处理  

朱志军

主任医师，教授，博士研究生导师；北京友谊医院肝脏移植中心主任，首都医科大学儿童肝脏移植临床诊疗与研究中心主任，国家消化系统疾病临床医学研究中心副主任，法国外科学院 Honorary Foreign Member，中华医学会器官移植分会儿童器官移植学组副组长、中国医师协会器官移植分会常委、中国医院协会器官获取与分配工作委员会副主任委员、中国研究型医院学会消化外科专业委员会副主任委员。作为术者完成肝脏移植手术 2 900余例，率先规模化开展儿童肝脏移植，完成劈离式肝脏移植、多米诺肝脏移植、双供肝肝脏移植、单独肝段供肝肝脏移植、减体积肝脏移植、辅助性肝脏移植等多种复杂肝脏移植，患者术后生存率居国内领先水平。首创双多米诺交叉辅助肝脏移植和互换部分肝脏的肝脏移植，被国际学者称为 “不需要捐献” 的移植。首创直切口腔镜辅助肝脏移植，推动中国肝脏移植的微创化发展。

摘要

门静脉血流对移植肝脏发挥正常功能至关重要，笔者回顾了不同分级门静脉血栓肝脏移植术中的处置方法。Yerdel 1~3级门静脉血栓患者，肝脏移植后的预后接近于无门静脉血栓患者。Yerdel 4级门静脉血栓患者，可通过供肝门静脉与受者曲张静脉吻合、左肾静脉吻合或门腔静脉半转位术实现门静脉重建；在自发形成的门腔静脉系统间分流的近心侧进行吻合，可将分流的血液再次引导进入供肝，此是Yerdel 4级门静脉血栓处置的要点。通过远端脾静脉或肠系膜静脉建立人工分流以及“多对一”的吻合均是增加门静脉血流进入供肝的有效尝试。门静脉系统更严重的弥漫性血栓患者，可考虑选择多脏器（包括肝、小肠）联合移植。尽管目前复杂门静脉血栓患者的肝脏移植案例不断增加，但其预后的判定仍有待病例数量的进一步累积。

充足的门静脉血流是保证移植肝脏功能正常的关键因素，一方面，肝脏低灌注导致移植肝脏无法发挥正常功能，出现肝功能不良表现；另一方面，门静脉血流量下降也会成为门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）的高危因素。因此，肝脏移植等待患者存在的严重门静脉狭窄、畸形和血栓形成都可能导致肝脏移植的失败，曾经被作为肝脏移植禁忌证[1]。PVT是肝硬化患者较为常见的并发症，在肝脏移植等待患者中有5%～26%的患者存在不同程度的PVT[2]。简单地将严重的PVT归入肝脏移植禁忌证无疑会使很多患者丧失肝脏移植的机会。虽然移植前一定程度的PVT对疾病进展和死亡风险并无严重影响[3]，但可以严重影响肝脏移植后的预后[4]。因此，从整体治疗策略上，肝脏移植的适应证也可能需要适当前移，即对可能出现复杂PVT的患者需要更早期选择肝脏移植手术。然而在实际工作中，由于门静脉高压治疗方式的不断进展，肝脏移植在多数情况下成为了前期治疗不适用或无效时的选择[5]，而且供肝的紧张也使得患者的等待时间延长，于是存在PVT的肝脏移植等待患者会不断出现。因此，对肝脏移植等待患者依据PVT对肝脏移植手术的影响而进行血栓分级并确定针对性处置方法无疑是肝脏移植医生需要面对的一项重要工作。 

1  PVT分级

近期有研究者[6]将PVT分级进行了系统总结，列举了9种PVT分级方式，分别是1991年的 Stieber[7]、1992年的Nonami[8]、1996年的Gayowski[9]、 2000年的Yerdel[10]、2000年的Jamieson[11]、2005年的Charco[12]、2006年的Bauer[13]、2014年的 Ma[14]、 2016年的Sarin[15]，其中Jamieson、Charco和 Yerdel的 PVT分级更适合用于肝脏移植吻合难度的判定（表1），对三者比较可以发现，Yerdel分级没有依据门静脉系统侧支形成情况对广泛的PVT进行进一步分类，而是将广泛的PVT均归为4级血栓；Jamieson和Charco分级虽然依据曲张静脉的条件实施了分级，然而肝脏移植手术中如何利用侧支进行吻合却没有定论，门静脉主干闭塞后，侧支的血流量是否充足、血管条件是否便于吻合仍需根据具体情况判定，不能完全依赖分级进行判定，因而Yerdel分级得到了更加广泛地应用。 

表1　3种常用 PVT的分级

SMV：肠系膜上静脉；PV：门静脉 

2  PVT的处理

2.1 非复杂性 PVT的处理

肝脏移植过程中，如果能够通过取栓、血栓切除等方法保障受体侧门静脉的相对通畅，移植肝脏门静脉仍可进行端端吻合重建[3]，此时 PVT对肝脏移植手术的难度和预后影响相对较小，术后持续进行超声血流监测和抗血栓治疗可能会获得较为满意的效果。对于 Jamieson 1～2级或 Yerdel 1～3级血栓，可通过门静脉取栓、血栓段切除、搭桥等较为常规的方法处置[11]，因此被称为非复杂性 PVT[6]。随着相关临床经验的不断积累，非复杂性 PVT患者的预后较为满意。有研究[16]报道，2000年以后， PVT患者接受肝脏移植的预后与无 PVT患者接受肝脏移植的预后相似，在该研究中列举的 PVT处置方式几乎均为上述提及的较为常规的处置方式，因此可以认为，非复杂性 PVT患者的肝脏移植预后已经非常接近于无 PVT患者的肝脏移植预后。

笔者认为，保证充足的门静脉血流量是所有吻合方式的最终目标。处理非复杂性 PVT时应采用多种方法验证门静脉血流量，包括门静脉测压、直视下观察门静脉残端出血速度以及吻合后实时超声血流监测。当门静脉血流量充足时，附壁的 PVT也可不行特殊处理；对于影响门静脉血流的 Yerdel 1～2级血栓可以在取栓或血栓段门静脉切除后再次评估门静脉血流量；Yerdel 3级血栓可以采用肠系膜上静脉和脾静脉搭桥重建门静脉，其中单纯依赖肠系膜上静脉的重建可能导致血流量不足的风险增加。门静脉重建的同时不能忽略对门腔静脉系统间分流支的处理，减少分流可以进一步增加门静脉主干的血流量。处理分流的过程中，有时可以遇到汇入左肾静脉的巨大分流支，此时如果门静脉血流量不足也可通过切断左肾静脉阻断分流，左肾静脉的回流血液逆向进入门静脉系统可以增加门静脉血流量。PVT段切除后的吻合和血管搭桥均需要额外的血管移植物，尸体供肝植入时供体来源的髂血管成为理想的血管移植物；活体肝脏移植中受者自体卵巢静脉、肠系膜下静脉、大隐静脉、颈内静脉、颈外静脉和髂外静脉可以作为自体血管移植物的来源；此外，切除病肝的肝内门静脉、肝静脉和扩张的脐静脉也曾被笔者利用作为血管移植物。在血管移植物的选择上，自体或与供肝同一供者的血管优于冷保存的异体血管，人造血管通常是最后的选择，其安全性仍有待提高。 

2.2 复杂性 PVT的处理

常规技术手段无法处理的复杂性 PVT成为困扰肝脏移植医生的终极问题。对于 Jamieson和 Charco分级 3、4级血栓及 Yerdel分级 4级血栓会对肝脏移植后的预后产生重要影响[17]。目前肝脏移植术中对于广泛 PVT的具体处置方法仍未形成共识。既往研究提出了很多切实可行的方法，但具体应用背景和操作要点仍需摸索。移植肝脏门静脉与曲张静脉吻合仍属“生理性门静脉重建”，可较为有效地降低门静脉系统压力，适用于存在血流量较大的曲张静脉情况；而将门静脉以外的血流引入供体肝脏的吻合称为“非生理性门静脉重建”，包括门腔静脉半转位、肾静脉-门静脉吻合和门静脉动脉化。 

2.2.1  利用曲张静脉进行门静脉重建

根据笔者的经验，曲张静脉的形态常不规则，需要选择形态和血管条件适合吻合的部位。曲张静脉减压后是否能够形成稳定的血流也是需要探索的重要问题。门静脉主干完全闭塞后，粗大的胃左静脉和胆总管旁曲张静脉常是门静脉血液的主要分流方向，有研究[18]报道此二者存在曲张的情况占 23%～94%，因此常用于复杂 PVT患者的门静脉重建；此外，右上结肠静脉、回结肠静脉、胃网膜静脉、中结肠静脉等曲张相对少见，也可能用于吻合。为了保障曲张静脉的血流稳定性，需要仔细处理与曲张静脉存在关联的静脉，减少吻合口周围的竞争性分流。然而门静脉闭塞后，周围海绵样变的血管成不规则的囊状扩展，表面菲薄，判断其走行和彻底阻断都存在一定困难。当供体门静脉与曲张静脉吻合时，其血流来源和周围分流支不够明确时难以保持门静脉血流的持续稳定性。据文献[19-20]报道，因终末期肝病行肝脏移植的受者，术前 20%～40%存在巨大的门体循环间的分流支。通过强化 CT等影像方法预先判定吻合区域以外的巨大分流且在术中阻断这些分流有助于提升门静脉系统的整体压力，对术后远期门静脉血流的稳定非常重要。 

2.2.2  利用左肾静脉进行门静脉重建

对于 Yerdel分级的 4级 PVT患者，如果不存在血流量稳定的曲张静脉，则需要选择非生理性门静脉重建，包括Jamieson和 Charco分级的 4级 PVT和部分 Jamieson和 Charco分级的 3级 PVT。门静脉分流支汇入左肾静脉是较为常见的自发分流，分流降低了门静脉系统的压力，导致潜在的曲张静脉血流下降，不适合门静脉重建，此时将供体门静脉与受体左肾静脉重建，原有的分流支将门静脉系统中的血液继续引入左肾静脉，最终进入供体肝脏，实现了类似于生理性重建的效果。左肾回流的血液也补充了门静脉血流的不足，因而可以实现供肝血流长期稳定。Sheil等[21]于 1997年首次报道了左肾静脉重建门静脉方法。笔者分别于 2004年[22]和 2007年[23]报道了本团队利用左肾静脉重建门静脉的经验和方法。最近有研究[24]比较了 16例采用左肾静脉重建门静脉受者与无 PVT受者的 5年预后情况，二者的 5年移植物和患者生存率相似，而二者的肾脏功能指标没有显著差异。虽然利用左肾静脉重建门静脉的病例术后上消化道出血比例增加，但均为单次出血，不存在长期的门静脉高压。 

2.2.3  其他门静脉重建方式

当复杂性 PVT患者存在自发肠系膜静脉向髂静脉分流或手术建立的门腔静脉系统间分流时，门静脉血流大量进入下腔静脉，此时选择门腔静脉半转位术重建门静脉可使部分门静脉系统的血液进入供体肝脏，但患者仍可能存在一定程度门静脉高压问题。门静脉系统的血流不足而门腔静脉系统间分流不明确时，为了增加门静脉血液入肝，可人工建立脾肾分流，或将肠系膜下静脉与生殖腺静脉吻合，人工建立肠系膜向左肾静脉的分流，再行左肾静脉与供肝门静脉吻合[25]。若远端脾静脉血流充足时，可利用远端脾静脉行门静脉重建，甚至有异位肝脏移植的报道[26]。以上吻合仅可回流门静脉系统中部分区域的血流。门静脉系统中曲张静脉或门静脉残端取栓后的血流量可能大于上述部位，但若与供肝门静脉直接吻合血流仍不充足。针对以上情况，笔者团队近年来采用 “多对一”吻合的重建方式，即将门静脉系统中静脉（门静脉残端或曲张静脉）和下腔静脉系统中静脉（左肾静脉或下腔静脉）同时与供体肝脏门静脉重建，这样在保证门静脉血流量的同时降低了门静脉系统的压力。根据笔者经验，“多对一”的门静脉-门静脉吻合口多数能保持通畅。对于一些病例，选择贴近门静脉主干的部位进行吻合可引流更多属支的血液，当肝脏移植后门静脉系统血流分布调整后，这些部位的入肝血流可保持稳定甚至有所增加。因此，在同等条件下，“多对一”吻合所用的门静脉主干和与之直接相连的曲张静脉其后期血流恢复可能优于远端搭桥或分流支的血流量。

2.2.4  多脏器联合移植

当复杂 PVT患者门静脉存在弥漫血栓、无法将门静脉血流直接或间接引入供肝时，肝脏移植后门静脉高压难以消除，仍可能反复出现消化道出血、肠道功能不良、肝性脑病等严重并发症，此时包括肝、小肠的多脏器联合移植成为最终的选择。在多脏器联合移植的小队列报道[27]中，患者 3年实际生存率已经达到 72%。然而多脏器移植的预后很可能受到团队经验和技术的影响，尚不能广泛应用；此外，多脏器移植出现排斥反应、慢性腹泻、移植物抗宿主病等并发症的风险也增加，远期预后仍有待明确。

综上，随着肝脏移植技术的进步和经验的积累，PVT患者肝脏移植后的预后明显改善。Yerdel 1～3级 PVT患者，肝脏移植后的预后接近无 PVT患者；Yerdel 4级 PVT患者，门静脉可以通过曲张静脉、左肾静脉和门腔静脉半转位术实现重建，且生理性重建的预后更具优势。当门腔静脉系统存在左肾静脉以外的分流点时，可以选择门腔静脉半转位术。当门静脉系统内的静脉血流均不理想、门腔静脉系统间分流量较低时，通过远端脾静脉或肠系膜静脉建立人工分流，再利用左肾静脉重建也可以增加门静脉血液回流。“多对一”的吻合可以通过多个血液来源增加门静脉血流，选择更加靠近门静脉主干的吻合部位可能更有效地减少后期问题。门静脉系统存在更严重的弥漫性血栓，肝脏移植后门静脉系统压力无法得到有效改善时，可考虑选择多脏器（包括肝、小肠）联合移植。尽管目前复杂 PVT患者的肝脏移植案例不断增加，但其预后的判定仍有待病例数量的进一步累积。

重要声明和参考文献略。

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