T2DM合并CKD患者特殊合并用药的临床常见问题及解答

关键词：糖尿病，2 型；慢性肾脏病；多重用药；专家共识；指南

问题1

问：T2DM合并CKD患者，使用阿司匹林对出血风险的影响？

答：T2DM合并CKD患者建议谨慎使用阿司匹，不推荐非老年糖尿病患者常规使用阿司匹林进行心血管事件一级预防。针对老年糖尿病患者心血管疾病的预防，建议从小剂量阿司匹林开始使用，并做好个体化评估。

问题2

问：T2DM合并CKD患者，二甲双胍联用SGLT2i，是否影响肾功能？

答：二甲双胍联用 SGLT2i 对肾脏存在获益，轻至中度CKD的T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和 SGLT2i 双重治疗，以减少肾脏不良结局发生率；eGFR 30~90 ml·min-1·（1.73 m2）-1 并伴白蛋白尿的T2DM 患者，推荐使用二甲双胍和SGLT2i 双重治疗。

问题3

问：T2DM合并CKD患者，使用二甲双胍为基础用药时，联用SGLT2i 与二甲双胍单药相比，是否增加泌尿、生殖系统感染的风险？

答：T2DM 患者单用SGLT2i 或联用二甲双胍时，均应重视生殖系统感染风险。女性患者应用恩格列净时，生殖系统感染风险明显增加，建议谨慎选择和使用。T2DM合并CKD 患者选用 SGLT2i 时需要关注生殖系统感染高风险，选用时应权衡利弊。

问题4

问：ACEI 联合ARB 在DKD 人群中，是否增加高钾血症和 AKI 的风险？

答：建议临床首选 ACEI 或 ARB 单药治疗，逐渐加量至最大剂量后，再加用 / 换用其他药物以达到所需治疗目标，不推荐联用。两药联用可通过双重阻断肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统减少 DKD 的蛋白尿，但临床获益仅限于降低蛋白尿，对 GFR 的益处尚不明确。同时存在一定高钾血症和 AKI 的风险。

问题5

问：T2DM 合并CKD 患者TZD 类药物治疗后，是否增加水肿的发生率？

答：二甲双胍联合 TZD 类药物治疗较单用二甲双胍会增加水肿发生风险。建议水肿高风险患者，加用 TZD 联合二甲双胍治疗时，以小剂量作为起始治疗剂量，以减少水肿发生风险。

问题6

问：糖尿病伴肾功能不全患者，在ACEI/ARB基础上添加使用盐皮质激素受体拮抗剂是否增加高钾血症发生风险？

答：建议中低剂量的新型 MRA 与ACEI/ARB 联用，可减少糖尿病伴肾功能不全患者的蛋白尿，较少引起高钾血症。糖 尿 病 伴 肾 功 能 不 全 患 者，MRA 联 用ACEI/ARB 时，使用噻嗪类或袢利尿剂，可降低高钾血症风险。糖尿病伴肾功能不全患者，存在高血钾风险时，要进行血钾管理，推荐 ACEI/ARB 联用Finerenone，同时可常规血钾监测。

问题7

问：T2DM合并CKD患者，出现高钾血症时如何选用钾结合剂进行降血钾治疗？

答：

T2DM合并CKD患者高钾血症，可以选用钾结合物进行降钾治疗。聚苯乙烯磺酸盐类钾结合物治疗T2DM合并CKD患者高钾血症，特别是在联合噻嗪类利尿剂使用时，推荐使用聚苯乙烯磺酸钙。急性高钾血症患者中（血钾 <6 mmol/L 时），环硅酸锆钠是可选药物。Patiromer 能降低 T2DM 合并 CKD 高血钾患者的血清钾，且不受胰岛素使用的影响。联用 ACEI/ARB 时，有条件时可推荐使用Patiromer 中、低剂量降血钾治疗.