PCNL ：经肾乳头穿刺，还是非肾乳头穿刺？

结石治疗：PCNL 

PCNL 是一项复杂的手术，由几个步骤组成，每个步骤都容易发生变化，这意味着可能的优点和缺点。已经报道了技术修改（在患者的位置、术中成像方法、管道大小、扩张器类型和体内碎石装置），并且总是必须处理患者和收集系统的解剖结构。熟悉基本的肾脏和血管解剖结构对于成功实现经皮肾脏通路（这是 PCNL 的核心步骤）和最大限度地减少出血并发症（这是最常见和潜在危险的并发症）的必要条件。Brödel 无血线是肾脏外侧凸缘后方的无血管平面，在开放性萎缩性肾镜取石术中用于治疗大鹿角结石，也可用于肾造口术插入、PCNL、腹腔镜和机器人萎缩性肾镜取石术，因此危险性最小从出血的角度来看，经皮穿刺的部位是后下盏。文献表明，PCNL 的肾穿刺应通过 Brödel 无血线和所选肾盏的乳头进行，针头沿着漏斗部的主轴。这是乳头穿刺。另一方面，目前没有证据表明非乳头穿刺在临床实践中是不安全的，因为血红蛋白丢失和并发症发生率与文献中报道的乳头穿刺相当。在任何情况下，都必须考虑收集系统的解剖结构，并在术前和术中使用适当的成像工具进行全面评估。

关键词

肾

解剖学

经皮肾穿刺

经皮肾镜取石术

PCNL

经皮肾镜取石术治疗尿石症：适应症和禁忌症

根据 EAU（欧洲泌尿外科协会）指南，经皮肾镜取石术 (PCNL) 是治疗 20 毫米或更大的鹿角肾结石的金标准。当因素不利于 SWL（冲击波碎石术）[ 1 ]、肾融合异常的结石患者如马蹄肾 [ 2 ]、肾盏憩室有症状的结石时，PCNL 也是治疗 15-20 mm 下极结石的一种选择[ 3 ]，或近端输尿管的大嵌塞性尿石症。PCNL 的绝对禁忌症包括未经治疗的尿路感染、潜在的恶性肾脏肿瘤、假定通路区域的肿瘤和妊娠 。正在进行的抗凝治疗和进行全身麻醉的问题是相对禁忌症。

21.2 PCNL 的不同方法

PCNL 是一项复杂的手术，由几个步骤组成，每个步骤都容易发生变化，这意味着可能的优点和缺点。已经报道了对患者体位、术中成像方法、通道大小、扩张器类型和体内碎石装置的技术修改。已经描述了 PCNL 的几个不同位置 [ 8 , 9 ]。其中最常见的是俯卧位和仰卧位及其修改，在功效和安全性方面相当，但具有不同的优势。在上极、多通道和双侧手术中，俯卧位是首选，这样可以确保更多的穿刺空间和更短的皮肤和肾脏之间的距离 [ 5 ]。仰卧位具有不可否认的麻醉优势，提供同时进行 RIRS（逆行肾内手术）的可能性 。透视、超声检查或超声和透视的组合目前用于进入盆腔系统并指导 PCNL 程序 [ 12 ]。透视提供了逆行对比描绘的收集系统解剖结构的清晰成像和快速穿刺的优点；超声检查具有无 X 射线穿刺的优点，可以看到周围器官以及显着降低成像设备的成本。标准尺寸 PCNL 多年来一直是 30F。多年来，已经引入了直径减小的内窥镜和附件（midi-和 mini-PCNL、microPerc、UMP），以试图降低与经皮管道形成相关的发病率 。可以使用聚合物半刚性 Amplatz 扩张器、金属 Alken 扩张器或球囊扩张器进行管道扩张。Alken 和 Amplatz 扩张器更经济、多重和连续，球囊扩张器进行一步扩张，出血风险较小，并且在以前的肾周和筋膜瘢痕手术的情况下效率较低。最常见的碎石设备是超声、气动、超声和气动组合以及钬：YAG 激光。气动和超声波碎石机的优点是在鹿角形结石中的手术时间更短，肾内温度更低，效率更高。激光可以通过微型内窥镜的工作通道插入。

21.3解剖学：与邻近器官的关系

熟悉基本的肾脏解剖结构是成功实现经皮肾脏通路和减少出血并发症的必要条件 。肾脏有明确的倾斜（上极比下极更靠近和更靠后，外侧边缘比内侧边缘更靠后）并位于由两层形成的腹膜后腔的肾周中间空间Gerota 的筋膜。后层比前层更坚固、更清晰，前层更柔软，通常附着在腹膜上。肾脏后方可见腰大肌和腰方肌。由于腰大肌的形状，肾脏沿着肌肉走行向背侧倾斜。左肾与第 11 肋和第 12 肋接壤，其位置通常比右肾高 2-3 厘米。由于肝脏的存在，后者位于更靠尾的位置。胸膜向下延伸至第 12 肋。穿刺时有可能无症状地穿过胸膜。但需要注意的是，不建议在第 11 肋骨上穿刺，因为有损伤同侧肺的危险。横膈膜附着在第 11 和第 12 肋骨上，也附着在后腹肌上。因此，可以在穿刺时穿过横膈膜进入肾脏。肋间动脉损伤可导致潜在的血胸并发症，可通过停留在肋间间隙中部来避免[ 横膈膜附着在第 11 和第 12 肋骨上，也附着在后腹肌上。因此，可以在穿刺时穿过横膈膜进入肾脏。肋间动脉损伤可导致潜在的血胸并发症，可通过停留在肋间间隙中部来避免[ 横膈膜附着在第 11 和第 12 肋骨上，也附着在后腹肌上。因此，可以在穿刺时穿过横膈膜进入肾脏。肋间动脉损伤可导致潜在的血胸并发症，可通过停留在肋间间隙中部来避免[19 ]，或直接在下肋骨的上边界上方[ 20 ]。在右侧手术和非肥胖患者的情况下，胸水或血胸的风险会增加 [ 21 ]。后肋膈沟的位置应在吸气和呼气时通过透视确定，以便通过第十或第十一肋间获得安全通道，特别是在左侧 [ 22]。当在呼气或吸气中期进入时，可以实现到后上极花萼的短而可行的轨迹，该轨迹与胸膜腔的侵入或肺损伤无关。通过腹膜内注入盐水或气腹膜，隔膜可以向头部方向移动。左结肠的肾后位置（10% 的患者）或大脾可能不允许通过第 10 或第 11 肋间隙 。

21.4解剖：肾脏血管化

了解基本的血管解剖结构对于安全地进入肾脏也是必不可少的。肾动脉主干分为前支和后支，产生叶间动脉，其走行平行于漏斗部肾盏。除了相对无血管区（也称为布洛德尔无血线）之外，大部分肾实质由这些分支密集地血管化。Brödel 线在 1901 年被描述为一种无血管平面，允许外科医生在开放性萎缩性肾镜取石术中在肾脏外侧凸缘后方进行无血切口，以治疗大鹿角形结石，现在不仅用于肾造口术插入和PCNL 也适用于腹腔镜和机器人萎缩性肾镜取石术 [ 23]。当然，布洛德尔线的分布模式存在解剖学和放射学变化，这可能需要使用专门的成像进行术前调查，如 CT 扫描的早期动脉造影阶段，以及 3-D 重建 [ 24 ]、虚拟现实模型 [ 25 ] 和更先进的术中工具 。由于所有这些解剖学概念，从出血的角度来看，经皮穿刺最危险的部位是后下盏 。

对新鲜人体尸体肾脏进行的实验 调查了在穿刺肾脏不同区域时动脉和静脉出血的可能性，以及在上极、中极和下极的花萼穿刺时损伤肾内血管的可能性。67% 的病例（26% 的动脉）穿刺漏斗上部导致血管损伤；同样，在 23% 的调查模型中，通过中部漏斗部的通路与动脉损伤有关，通过下漏斗部的通路导致 13% 的病例。各盏漏斗部周围的区域分为四个象限，上、前、下和后。前极被血管分割最多，下极最少。前象限是最危险的穿刺部位，几乎总是与大血管相邻，因此大多数情况下所有肺叶都发生出血。发现上、下象限是穿刺漏斗部最安全的地方；下极的后象限也没有血管，可能是一个可能的目标。这样的结果实际上与临床实践不同，因为 PCNL 的上部肾盏通路通常且安全地进行 。同样重要的是，进入选定的盏沿着一条短而直的路径到达肾盂，从而可以轻松地进入上输尿管和其他肾盏，而没有明显的角度。当 Amplatz 鞘沿笔直路径插入时，为了接近含石区域而使管道成角度而损伤下颌静脉丛的可能性会降低。为避免扭转和相关出血风险，使用灵活的内窥镜也可能有所帮助 。

21.5 PCNL 的乳头穿刺

PCNL 的成功很大程度上取决于实现对所需盏的精确穿刺，而不会导致大量出血、持续性血尿、出血、实质损失和需要栓塞控制的假性动脉瘤。据我们所知，文献表明 PCNL 的肾穿刺应通过所选肾盏的乳头进行，针头沿着漏斗部的长轴；相反，由于漏斗部血管损伤风险增加，因此不建议穿过漏斗部或盲目地针对肾盂/尿石症进行穿刺。多年来，PCNL 一直由被认为是“教条”的步骤组成，包括俯卧位（这不是泌尿科的选择，而只是放射科医师的遗传，40 多年前直接穿刺肾积水性肾盂） 和乳头穿刺。实际上，乳头穿刺不是一种传统，也不是在没有证据的情况下盲目地坚持一种做法，但相当植根于不同级别证据的经验，此外还基于对尸体肾脏的研究，评估与盆腔系统相关的肾血管供应的解剖结构。事实上，乳头状穿刺没有导致明显的动脉损伤，静脉损伤仅占病例的 8%。这些是乳头穿刺的解剖学基础：那为什么不呢？

诚然，这些研究并未评估临床环境中、额外的血管扩张后和 PCNL 期间/之后血管损伤的发生，但在这方面，文献中有充分的证据证明了乳头穿刺治疗 PCNL 的安全性和有效性。输血率 <7%（在单次通路的情况下，因为多次穿刺会增加输血和血管栓塞的风险）。通过漏斗进入收集系统可能会导致尿路上皮撕裂，从而增加肾镜扭矩继发于漏斗部血管的继发性损伤，可能导致出血和/或假性动脉瘤 。此外，由于与针刺和小型化的导管相比，直径为 24-30°F 的通路扩张可能对肾组织具有更高程度的侵入性，很明显扩张会放大非解剖性穿刺的出血风险，也取决于所采用的扩张技术 可能会伤害附近的船只。因此，在离开既定实践之前，有必要进行进一步的随机临床试验，其中考虑变量的样本量很大，同时也排除了由于瘢痕形成和可能的实质损伤导致漏斗部狭窄的长期发展。支持进行非乳头状穿刺的回顾性和前瞻性随机试验  报告没有增加失血或增加出血并发症的发生率，但结果可能会因执行它们的腔内泌尿科团队是转诊组而存在偏差具有众所周知的外科技能的内科医师的数量，（并且对于没有经验的年轻泌尿科医师在他们的学习曲线期间，这种穿刺也应该是安全的），此外，不要详细报告为尽量减少出血而采取的所有术前、术中和术后措施并发症，干扰了该过程的所谓微创。非扩张系统。

21.6 PCNL 的非乳头穿刺

PCNL 在疗效和安全性方面不断改进。已经描述了关于患者定位、管道扩张方法和成像技术的不同方法。尽管如此，用于经皮通路的肾脏目标区域尚未得到充分研究。目前关于经皮通路的可用概念是基于在尸体肾脏中进行的解剖学研究。从未研究过非乳头状（非穹窿）穿刺的可能性，因为常见的临床实践是进入盆腔系统的乳头穹窿。目前没有证据表明非乳头穿刺在临床实践中是不安全的，而关于肾血管损伤发生率的现有证据是基于尸体肾脏的针刺，缺乏与通路 30F 扩张相关的血管损伤的任何证据。此外，在现有的解剖学研究中从未考虑过肾脏与周围器官的解剖相关性或盆腔系统扩张的存在，这在 PCNL 病例中非常常见。我们进行非乳头状穿刺已有十多年了。通过执行这种方法获得的临床经验表明，非乳头方法是安全的，可能与技术优势有关，例如更高程度的器械移动或导丝直接进入输尿管，从而降低导丝脱落的风险.

非乳头入路安全性的证据包括三项已发表的研究。

1. 一项回顾性临床研究，在 1 年内检查非乳头穿刺在非选择性病例中的安全性和有效性 。血红蛋白丢失和并发症发生率与文献相当。

2. 在手术时间、血红蛋白下降和并发症发生率方面比较乳头状和非乳头状经皮通路的前瞻性随机试验 [ 42 ]。在并发症大鼠和血红蛋白下降方面，两组之间没有发现统计学意义。

3. 一项前瞻性临床研究，检查穿刺和扩张中肾盏漏斗部的安全性。使用二巯基丁二酸 (SPECT-CT DMSA) 和计算机断层扫描灌注的单光子发射计算机断层扫描/计算机断层扫描闪烁显像作为成像工具来测量漏斗、盆腔和乳头通路的接近角 (AoA)，比较血管形成与经皮道扩张有关的区域。AoA 代表各个部位可能的穿刺道，均处于俯卧位。漏斗部和盆腔通路的 AoA 比较在扩张和非扩张系统中均未显示出统计学上的显着差异。漏斗部、盆腔和乳头通路的扩张束部位重叠，血管形成没有差异。上述证据实际上表明漏斗部穿刺是安全的，尽管目前的看法相反。因此，可以提倡进行非乳头穿刺作为任何执业内窥镜医师的任何安全替代方案。

21.7结论

PCNL 是一项由几个步骤组成的复杂手术，每个步骤都容易发生变化，简单地说明可能的优点和缺点，并且始终处理患者和收集系统的解剖结构。熟悉基本的肾脏和血管解剖结构对于成功实现经皮肾脏通路（这是 PCNL 的核心步骤）和最大限度地减少出血并发症（这是最常见和潜在危险的并发症）的必要条件。您可能相信或不相信 Brödel 无血线的存在，以及在传统的乳头穿刺和非乳头穿刺之间做出决定。在任何情况下，都必须考虑收集系统的解剖结构，并在术前和术中使用适当的成像工具进行全面评估。