做好基金监管，科学建设医保监测体系

近年来，随着《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件发布，以及互联网技术全面应用，医保基金监管已从人工监管、手工审核进入智能监管、大数据监测时代。

为弥补线下监管力量及执法人员的不足，构建切实有效的监管技术防线，多地都在建立或筹建医疗保障监测中心， 将其作为医保基金监管工作的重要抓手，旨在提高基金使用效率，提高数据分析能力和应用管理水平。然而，目前各地对于监测中心的体系结构和职能定位仍处于探索阶段，尚未形成统一意见。

在笔者看来，应进一步规范医保监测体系建设，找准监测中心职能定位。

首先要明确医保监测体系建设的目标与原则。建设医保监测体系是进一步健全医保政策制度体系的重要安排，也是实现医保精细化管理、建设高质量医保的必由之路。应以推动基金安全、高效、合理、规范使用为目标，遵循三条原则加以建设。一是全面性原则， 即针对两定机构、参保人、参保单位及经办机构等行为主体，构建全方位、全流程的医保监测体系。二是科学性原则，通过加强医保基金审核和监控知识库、规则库建设，筑牢医保科学监测根基；同时要科学选取监测点，合理制定监测分析指标，确保监测工作科学高效。三是适应性原则，医保监测体系建设要根据各统筹区的实际需求，对监测规则、监测内容进行个性化调整，不断增强医保监测体系在临床需要、合理诊治、适宜技术等方面的适应性。

其次要明确医疗保障监测中心的职能定位。截至2022年5月，全国已有10余个省份建立了医疗保障监测中心，如江西省医疗保障监测中心、福建省医疗保障监测和电子结算中心、浙江省医保大数据监测和反欺诈中心等。笔者发现，各地监测中心的名称和职能定位均有不同，一些省份将药品、医用耗材和医疗服务价格监测纳入职能范围，也有一些尚未纳入。

整体而言，医疗保障监测中心应包括四方面职能。一是医保大数据分析职能，围绕行为主体，针对政策制定、待遇标准、目录调整、价格确定、集中招采、经办服务等业务流程进行数据监测、清洗、统计、分析、评估和风险预警工作，实现精准监测。二是协助稽核职能，协助有关部门对接到的欺诈骗保行为问题线索进行核查，提出处理建议。三是信息系统管理职能，负责医保信息系统的建设、运行和维护，领衔统筹区医保信息化建设。四是辅助决策职能，包括数据辅助全统筹区医保基金预决算基础工作，配合开展日常巡查、专项检查工作，数据辅助医保政策制定等。

当前，我国医保监管仍然面临诸多新情况、新挑战，医疗违规手段也越来越隐蔽，部分医疗机构开具大处方、伪造材料、串换耗材等行为屡禁不止。科学的医保监测体系将有效助力医保基金监管，提升医保治理能力，净化制度运行环境，严守基金安全红线。（ZGYB-2022.06）

原标题：科学推进医保监测体系建设

作者 | 张仲芳 江西财经大学财税与公共管理学院院长，教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 张雯卿