小儿区域麻醉并发症的预防和管理（一）区域阻滞与感染

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目前对于儿科区域麻醉中感染性并发症的预防、诊断或管理尚没有标准。已经出版了针对成人各种椎管内技术的实践建议：与任何侵入性操作一样，必须仔细考虑潜在的感染性并发症。这些并发症在单次注射技术中很少见，但在放置导管时可能会发生感染性并发症，尤其是在已 证实或疑似菌血症的患者中。

流行病学

几项研究检查了临床上明显的局部或深部感染 (表 4)、局部红斑或替代措施的发生率，例如拔管时导管尖端的细菌定植。研究发现导管部位的红斑与导管尖端的细菌定植高度相关，严重的感染并发症似乎很少见。

表4 硬膜外和外周导管局部感染/严重感染的发生率

一项大规模的前瞻性英国审计（5 年，进行了 10,633 次硬膜外麻醉）报告了 2 例硬膜外脓肿和 1 例脑膜刺激症。这表明与使用小儿硬膜外镇痛相关的更严重感染的风险约为 0.03%。最近，儿科区域麻醉网络 (PRAN) 数据库显示，皮肤感染通常较轻，很少需要抗生素。事实上，仅报告了1例硬膜外脓肿，并且在 18,065 根连续导管中报告了92 例局部皮肤感染。感染风险与导管使用时间较长（>3 天）以及合并症较高的患者（ASA 3 级）相关。然而，晚期儿科恶性肿瘤硬膜外脓毒症并发症的发生率很少。Association des Anesth´esistes R´eanimateurs P´ediatriques d'Expression Francophone (ADARPEF) 的两项调查未发现严重感染病例。在四项独立的研究调查持续周围神经阻滞相关的感染发生率和严重程度时发现，即使在长时间使用后，或在潜在的免疫受损（血液和肿瘤儿童）患者中，感染风险也很低。硬膜外导管尖端培养在有或没有局部皮肤体征的患者中经常培养阳性。非隧道式尾管导管尖端的细菌定植频率比隧道式腰椎导管尖端高得多，特别是对于革兰氏阴性菌。硬膜外导管尖端的细菌培养阳性并不总是与临床上显著感染的发展相关，因此导管尖端的常规培养是不必要的，因为它不能很好地预测硬膜外感染或脓肿形成。

从硬膜外导管尖端培养的微生物最常显示表皮葡萄球菌的生长，其次是金黄色葡萄球菌。此外，金黄色葡萄球菌是成人硬膜外脓肿最常见的病原体。只有关于脑膜炎（无菌性和脓毒性）的报道与儿童脊髓麻醉的使用有关，但迄今为止尚未证实因果关系。但是，如果儿童脊髓麻醉后确实出现发热、头痛和其他脑膜刺激征象，则需要紧急诊断性腰椎穿刺以进行早期诊断和适当治疗。腰椎穿刺前应考虑进行计算机断层扫描。软皮组织感染，表现为硬膜外导管部位的蜂窝织炎或感染性渗出物，代表了大多数感染性并发症，并与良好的结果相关。

禁忌症

未经治疗的全身性感染患者的硬膜外导管适应症应根据风险和收益比来确定。一般来说，在这种情况下不应进行椎管内阻滞。没有关于已知或疑似菌血症患者术前抗生素治疗效果的研究。然而，抗生素预防与较低的感染率独立相关，应该适用于高危患者。穿刺点的皮肤感染也禁止使用硬膜外或周围神经导管。

预防

医生使用无菌技术 戴上手套前取下首饰和适当的手部卫生是局部麻醉操作的流程标准。放置连续导管时应使用完全无菌，包括面罩和无菌手套。与中心静脉导管放置一样，建议在放置中央椎管内导管时穿长袍，并且在放置外周连续导管时可能是合适的。

皮肤准备 由于担心氯己定的神经毒性，以往一直不愿推荐氯己定用于腰椎穿刺或硬膜外阻滞手术的皮肤准备。大量洗必泰似乎不太可能接触到主要神经，尤其是在放置区域阻滞之前让其干燥时。用酒精中的 0.5% 和 2% 洗必泰制备后，皮肤和硬膜外导管尖端的细菌菌落计数没有差异。因此，由于与 10% 聚维酮碘的水溶液相比，0.5% 洗必泰的疗效更高，因此建议在大多数儿科区域阻滞手术之前使用 0.5% 洗必泰和酒精。没有明确的数据禁止在小婴儿中使用洗必泰。

导管技术

• 微孔细菌过滤器和敷料

尽管缺乏预防感染的证据，但传统上建议在连续输注期间使用微孔细菌过滤器。封闭性洗必泰敷料可降低定植风险。

• 隧道式导管

导管插入部位应使用无菌封闭敷料。据介绍，导管隧道可降低感染风险，尤其是采用尾侧入路时。事实上，一项大型、前瞻性研究发现，非隧道式尾导管、隧道式尾导管和非隧道式腰椎导管的细菌定植率分别为 29%、11% 和 9%。这表明隧道尾导管可能会降低定植的风险。基于这些数据，应考虑尾部导管的隧道化，特别是对于预期使用时间超过3天的导管，以防止革兰氏阴性细菌污染。由于真正的硬膜外感染的发生率很低，对无菌操作进行特定修改的案例主要来自替代措施（例如，导管尖端定植率），或从其他经皮操作（例如，中心静脉导管放置）。最近，隧道技术被用于连续外周神经导管，以减少导管损伤，但没有收集到有关潜在降低感染风险的数据。

• 区域麻醉导管使用时间

在最近一项针对成人的大型研究中，与区域麻醉导管相关的感染风险会随着时间的推移而增加，特别是如果持续时间超过 3 天。

• 导管维护

应不鼓励断开和重新连接椎管内输送系统，以最大程度地降低感染风险。不知情的意外断开需要拔除导管。对于外周神经导管，若在1小时内断开，可对导管末端进行消毒，并用无菌剪刀在末端3-5厘米处剪断，然后重新连接。

检测脓毒症并发症

在严格无菌条件下放置导管后，应至少每天检查一次硬膜外穿刺部位。类似的至少每天检查一次隧道式硬膜外导管是合适的。在成人癌症患者的 350 例硬膜外导管中，有 19 例发现导管轨道上的可见炎症、注射过程中的疼痛和/或插入部位下的软波动液体聚集是感染的早期迹象。成人感染的指标包括红色，插入部位的凸起区域，但更常见的是背痛和/或髋部疼痛。不愿仰卧应提醒护理人员注意婴儿的潜在问题。任何怀疑感染都应立即采取行动。如果怀疑没有已知来源的发热和/或严重感染，应立即进行适当的血液检查和细菌培养，并应取出留置导管。应讨论适当的抗生素治疗。如果有神经系统体征以确定潜在硬膜外脓肿的存在和范围，则应进行紧急 MRI 扫描。适当的处理可能是外科手术（例如脊柱减压），或者如果不存在神经功能障碍，则可以采用更保守的抗生素和导管拔除方法。

循证结论和临床建议

• 严格遵守无菌技术（包括使用口罩和手套、用洗必泰酒精溶液消毒皮肤以及保持设备无菌）对于避免或显著减少导管相关感染至关重要。由于导管污染的风险较低，因此首选腰椎或胸腔硬膜外方法。当使用尾侧导管时，或如果硬膜外输注计划超过 3 天，建议使用隧道式导管。放置导管后，应至少每天检查一次硬膜外穿刺部位；任何怀疑感染应立即拔除导管。

文献来源：Ecoffey C,Bosenberg A,Lonnqvist P A et al. Practice advisory on the prevention and management of complications of pediatric regional anesthesia.[J] .J Clin Anesth, 2022,79（8）: 110725..

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编译/赵博

审核/钟巍