找寻涅槃之路的基因治疗？

上周FDA召开Adcom，bluebird bio的两款基因疗法都获得专家委员会的一致通过，消息传来似乎给黑暗已久的基因治疗赛道投下一缕希望之光，也不禁感叹这曾经被业内很多人信仰的方向怎么落得这步田地？

记得2016年CRISPR三兄弟IPO、2017年Luxturna和Kymriah获批、2019年Zolgensma获批且随后销售额突破$1bn，差不多就是这几年里，基因治疗简直是四面出击，行业里似乎普遍认为，世纪之交那一波算是基因治疗黎明前的黑暗，现在已经要势不可挡地走上康庄大道了。

大家可以感受一下当时的乐观情绪，这是2018年高盛的一篇著名报告《The Genome Revolution》（讲道理嗅觉很敏锐、也写得很系统），对基因治疗市场规模的预测是4.8万亿美元，没错$4.8tn，这可能是我第一次在一个书面材料里见到这个陌生的单位。

显然，这种“基因治疗是下一代药物”的说法绝不仅是少数人的自嗨，而已经几乎成了那几年时间的行业共识，这从大药厂一致的“哄抢”资产就可见一斑，且不提那为数众多的合作与授权，仅仅是Bamboo、AveXis、Spark、NightStar、Audentes、Asklepios、Juno、Kite这几个收购交易，交易价款总和就超过400亿美元。

在整个基因治疗的大潮中，AAV无疑又是最靓的仔，毕竟慢病毒安全性存疑、基因编辑那时都还没上临床、细胞治疗又都还是自体。2021年初Nature Review《The Clinical Landscape for AAV Gene Therapies》就描述了这一盛况。

记得彼时绝大部分涉及基因治疗/AAV的报告，基本都形成了一套固定的cliche：安全性良好+在部分单基因和罕见病已经得到验证+未来有望扩展到多基因复杂疾病。然后，在这个看似共识的基础上，分歧至多就出现在诸如能扩展到多广阔的适应症、能扩展得多快、长时间有效性是否可靠、如何解决AAV抗体问题、成本是否能够大幅度降低等这些层面，总之就是“九个指头和一个指头”的既视感十足。

作为一个尚未大规模应用过的新型药物技术，安全性当然是第一位的考虑因素，所有业内人士都谙熟于胸，毕竟这个赛道也是从世纪末那一波腺病毒安全性灾难中向死而生的。事实上也确实有相当长时间的临床应用来支持对基因治疗安全性的信心，至少AAV在临床上已经用了十几二十年，仅是Zolgensma的使用者可能都有快2,000人。

因而，这种“安全性确定、只是有效性待扩展”的想法，并非盲目乐观，而多少成为了挺多人的共识。以兴业证券2020年底的报告为例（无任何批判意味、佳熹总团队是我一直学习的对象），可以看到在列举基因治疗面临问题时，安全性的排序被放到了多后面，以及对安全性问题定性的宽松度，应可相当大程度上反映那时候多数人的理解。

图源：兴业证券

然而事情终究起了变化，但好像又并不能找到什么分水岭式的信号，而更多属于积沙成塔地改变着信仰。每个负面信号都可能找得到合理的解释，也许事后也能消弭或反转，且间或也出现了一些令人振奋的正面信号，但整体风向的转变应该是不容忽视的事实。

仅以普遍认为相对安全的AAV为例，当然质疑声当然从来没消停过，一两家零星管线出现安全性问题也属寻常，在我个人印象中形成比较强的冲击、乃至于开始扭转乐观情绪的先后是两篇文章：

2018年初James Wilson在Human Gene Therapy上发文，指出在高剂量AAV9病毒载体注射后，NHP体内出现普遍的严重神经毒性，不同于此前研究者关注的病毒衣壳和外源基因引起的免疫反应，应该引起所有使用AAV为载体的基因治疗研究的重视（无论是编辑还是非编辑的）。与其说是这篇研究的分量、还不如说主要因为Wilson本尊的地位，作为当年首例基因治疗死亡案例的PI，这种“吹哨”行为太让人有昨日重现之忧了。

2020年底Nature Biotechnology刊文，对9只患有A型血友病的狗使用搭载FVIII的AAV 8/9亚型病毒进行治疗并进行长期观测，有7只成功稳定表达FVIII，且有2只的FVIII水平在治疗后三年仍继续上升、至7年后达到最初的4倍左右。进一步分析基因拷贝数后发现，在6只狗的肝脏样本中发现1,741例独立的AAV基因整合进靶细胞基因组的事件，其中有44%的整合位点是在与细胞生长有关的基因片段中；有5只狗的部分肝脏细胞分裂得比其他细胞更快，并形成子细胞团，存在FVIII基因扩增的克隆，与上述的基因拷贝分析相结合，有理由怀疑是这些AAV基因整合激活了细胞生长相关基因，让细胞分裂加快，又促使FVIII水平提升。

也可能心理作用反复被加强，好像就是一从这两年以后，各种基因治疗的临床研究因安全性事件被叫停的新闻此起彼伏（下面是我记忆中印象比较深的一些）。当然其中有挺多后来又恢复了开发，或者至少每个企业都给出了很“合理”的解释，剂量高了、患者需要再筛选、CMC要改进等等，然而就像踢球动不动就被人威胁球门，那很大概率就要被破门了。

就在上面那篇Nature Review文章里，也提到35%的AAV基因治疗临床试验出现了用药相关的SAE，而Jefferies统计的2021年所有临床中止案例里居然有40%来自CGT。

果然，面对这样的大面积令人生疑的安全性问题，FDA难以坐视。2021年9月召开了著名的14小时马拉松专家委员会，来讨论AAV基因治疗的安全性问题，Nature Review做了报道，主要针对老生常谈的致瘤性和肝毒性、新提出的血栓性微血管病TMA、以及空壳率等生产质量问题。

AAV整合进基因组以及随之带来的致癌性是20年来对基因治疗最普遍的疑虑，在动物体内观察到过AAV与致瘤性之间的关联、特别是肝癌，虽然目前还没有在人体临床明确证明有AAV导致致癌，所以专家们认为是在“审查一个理论上的风险”。

对致癌风险的建议包括：1）采取更新和更标准化的手段来检测AAV对基因组的改变，包括NGS等；2）进行更长时间的随访，目前FDA指南推荐AAV治疗的患者进行5年（比基因编辑要求15年还是友好多了）；3）使用液体活检等技术对血液肿瘤相关DNA进行监控；4）进行更加长期的动物试验，来判断长期基因治疗带来的DNA损伤（可能在18个月后才出现）。

肝脏毒性是目前在临床中最常见的安全性问题，包括肝酶升高和肝脏损伤，少数会发展成肝功能衰竭和死亡，部分可以通过皮质类固醇进行缓解。对肝毒性的建议包括：1）对类固醇使用需更严格评估，因为其作用机理缺少严格科学数据的支持，且在XLMTM临床中类固醇并没有阻止死亡；2）部分疾病会造成肝损伤，这些患者在接受基因疗法治疗后产生严重肝毒性的风险更大，因而需要对患者肝脏情况更有效的评估，不能只检测转氨酶水平。

TMA是近期在SMA和DMD等临床中发现的新潜在风险，主要是源于先天免疫系统的补体通路过度激活，目前没有已知的预防手段，依赖于早期发现症状，在临床试验中可以使用皮质类固醇或靶向补体通路的抑制剂。

AAV在生产中产生的空壳率也可能带来安全性风险，因为空壳不搭载基因、却仍然会激发免疫反应。

任何一个新兴医药技术，一旦安全性存在较高不确定性，很容易被无差别质疑，只要无法拿出过硬的依据来洗白，其他各种操作就会显得苍白无力。基因治疗恰恰在近5年左右时间内，出现了对安全性从“比较肯定”到“不太确定”的过山车，直观的体现就是资本市场上CGT赛道成为巨大的价值毁灭机器。

我整理了从1990年代以来、所有在Nasdaq上市的、以基因细胞治疗为主的biotech企业（不包含核酸药物），列表在文后附件，我们可以看一下他们“是怎么来滴、又是怎么没滴”。

首先，从IPO的数量和估值水平（将各年度市值较高或名气较大的IPO企业单独标注），来感受一下市场热度的消涨。2014年是一波CAR-T，2018年是一波AAV和UCAR-T，2020和2021年已经到了群魔乱舞的水平；IPO平均市值和融资金额更是一路飙涨，到去年夸张到平均12亿美元，尤以Sana/Lyell/Intil哥仨最为残暴，作为临床前阶段的初创企业居然能发到20-40亿美元。

然后，看一下回报情况（同样挑选了IPO市值较高和名气较大的企业单独标注），很明显整体回报是靠两种企业撑住的，一是早早被高价收购锁定了回报、典型是Kite和AveXis，二是真的还比较受认可的方向、主要是CRISPR三兄弟和iPSC大哥Fate，剩下的基本上是哀鸿遍野。

注：1-5年回报倍数分别按照IPO之后第1-5年的均价来计算；最新回报倍数计算方式为：若已并购/退市则按并购/退市价及日期计算，若尚为上市公司且在2020年以前IPO则按2021年至今均价计算（尽可能排除本次大跌影响），若在2021年以后IPO则以最新价计算

最后是最令(ji)人(dong)心(ren)碎(xin)的时刻，看看所有这些基因治疗企业让投资人亏了多少钱，我模拟了一下各公司从最高点向下最大幅度会蒸发多少市值（挑选了最凶残的“价值毁灭者”单独标注），就不点名了，看着这些动辄蒸发大几十上百亿市值的企业，是不是觉得港股18A还是挺仁慈的？

注：回撤幅度按照历史最高股价到最新股价或被收购价格来计算，蒸发市值则是最高市值×回撤幅度

唏嘘归唏嘘，基因治疗的路还会往下走、也肯定会走出来，只是我们并不一定拿得准当前摔的这一跤，只是蹒跚踉跄、还是伤筋动骨。

无论是bluebird这种誓要战至最后一兵一卒的，还是如4DMT/Affinia/VIVE等踩着前面的尸体继续进攻的。