中医界“霍金”讲“通降阳明法和叶氏茯苓饮”

中医界“霍金”——孙曼之，一个从一出生就患有先天性脆骨病（瓷娃娃病）的人。12岁时，医生就说他的生命不会超过三十岁。可是，如今已年过花甲的他，不仅创造了生命的奇迹，也创造了中医史上的奇迹。今天就让我们一起学习一下他的中医心法。

什么是通降阳明法？

通降阳明法，它来源于中医理论的一个基本概念。阳明胃的功能主受纳饮食和腐熟水谷，脾主为胃传输津液，然后再通过肺的宣化敷布，把水液输送到全身，这就是叶天士所说的：“脾宜升则健，胃宜降则和。盖太阴之土得阳始运；阳明阳土得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润。”

这里说的是脾和胃，它们具有不同的生理功能。我们知道胃是一身之气的产生来源，它是五谷之海。虽然肺主一身之气，但是胃是它的根本来源。按照前人的理解，五脏里面都有胃气。所以，如果五脏里面没有胃气，那么弦脉就没有柔和之意，这就是生命的危机。其他四脏都是以此类推，这是从脉象上说的。

当然从生活中，从人的形体中，我们也可以看出胃气不足的人和胃气旺盛的人是不一样的。没有胃气就意味着危险，生命的危机，胃气不足就是虚证，气虚证，也会得病。《内经·精脉别论》说：“春秋冬夏，四时阴阳，生病起于过用，此为常也。”过用就会不足，这就是虚证。那么实证呢？胃病的实证就表现在它不降，本来胃气应该降，脾气应该升。脾主阴，按照中医的理论，脾是阴，它生的是营血，阴宜升，阴生到一定的程度它就非升不可，阳生到一定的时候就非降不可。所以所有的阳经它都得降，所有的阴经都得升。胃气它作为一个大经，那么它就要降。

所以说，胃宜降则和。我们就知道，胃一降，肺气就降，肺气一降，心火也就得以下降。胃气如果不降，那么就会呕吐、呕逆，甚至于饮食痰湿停留，因为我们吃的饭有水谷，有水湿，它就会停留，会胃疼。我们当地人在门诊的时候经常说胃顶，它这个顶的意思就是在剑突下，在那顶着不降，这是一种很形象的说法。是我们当地的土语。

造成胃气不降的原因是什么？

胃气不降是怎么造成的?有几种原因。一个是胃气不足，胃气不足它就不会降。我们可以用现代的术语来解释这个问题，就是说，胃气的密度达到了一定的程度，它就要降，它有份量；如果胃气过于稀薄，那么它就降不下去，它就在上漂浮，这是我们用现代的语言，做这样的一个形象化的比喻，便于理解。所以，胃气虚，它就会不降。经常有人会说我不敢吃什么东西，我一吃饺子，我一吃面条，这今天晚上就别说了，这一夜都睡不好觉，撑胀得不行。有的人还不敢多吃一口，他说我吃三两就只能是三两，四两是绝对不行的。这种人就是胃气不足，胃气不足以后，它形成的病是本虚标实。标实就是因为它停留，饮食停留在胃里面，如果停留不动，就会形成各种问题。他的标证是这样的，但是他的本是胃气虚，胃气虚就会不足以下降。

那么这样来理解的话，胃气不降，它就会有两种情况：一种情况是饮食不注意。你想一想，现在有很多人的生活节奏紧张，他们吃饭很迟，那么久而久之就会胃气不能下降。因为食物老是放在胃里，看一会儿电视就睡觉，没有来得及消化，这就是实证，完全是生活方式不合理所造成的。

有的人过于的吃，特别是我们这儿的人饭量大，西北人阴气重、阴气厚，他们胃气强。胃气强就吃的多，比哪儿的人都吃的多，老是吃过头儿的饭，这是我们在临床中间应该注意到的一个现象。男女老少都有这个倾向，这种情况比别处也明显的多，那么这种情况下，可以造成胃气不降，这都是实证。

胃气不降的后果？

胃气不降会造成什么后果?一个就是胃里面有水谷有饮食，久而久之就形成痰饮。痰饮再时间长，郁则化热，又形成了湿热，这其实是一个原因，就是吃得过多的结果。我们经常说的饮食不节，造成的食积，食积其实就是湿热，从本质上就是湿热。你们看保和丸里面都有连翘、莱菔子，它就是湿热，它传统的说法，保和丸是治湿热的。现在我们的理解就是消食的，传统是消食只是一个方面，这个丸药，是温病产生之前，治疗湿热的一种很重要的药物。这我只是举个倒子，就说胃气不降，久而久之就会形成湿热。凡是久病都会有这种情况，六气皆可化火。     

胃气不降，可以有这样几个后果：

 一个是肺气也不能降。肺气不降就它老是感闷，老是气胀，它容易肺气发生问题。也容易咳嗽，也容易吐痰，也容易感冒。因为他肺气不降，肺气不降，没下降的通道，就会形成各种各样的问题。

另外，我们还应该知道，如果胃气不降的话，那么上焦就不能斡旋，上焦的左升右降就受到了妨碍，受到了阻滞。那么心火也不能下降。心火不能下降，它就可以形成一种病，现在我们是说心脏不好，冠心病。古人说是胸痹这一类的病。这一类的病和胃气不降有很大的关系。我们应该注意到《金匮要略》上的瓜蒌薤白白酒汤这一类的方子，还有枳实橘皮汤这一类的方子都离不开治胃。其实这一类的方子，正确理解应该是，它是通降阳明的。它是从中焦把它往下降。胃气不降就会阴浊蒙蔽心阳，通过通降胃气就可以使得浊阴下行，从而恢复心阳的温煦功能，这就说明胃气不降可以产生胸痹这样一类的病。

胃气不降，也会生痰。有的人经常吐痰，这个问题产生的原因，其实就是胃气不降。还有的人胃气不降可以形成痰饮。我们最近这两天有两个病人都是这样的病机。他是平时都好好的，他说一口饮食不对，就会突然呕吐，今天不是有个小孩儿也是这样吗，这种情况是很常见。他平时能吃能喝，没事儿，也不知道无意中吸到凉风了，还是吃的不合适了，他就忽然吐，吐出以后就好了。这也是胃气不降，形成饮了。这种胃气不降所造成的结果是久而久之就形成痰饮。饮在心下伏着，平时不触动，偶然一个风吹草动，受凉、吃的不合适，它就会触动，触动以后它就吐出来，胃气就上逆。这种情况也应该这样理解，就是一方面降胃气，另一方面应该化饮。这是因为胃气不降形成的饮，所以先要通降胃气。

输

根据前面我们的分析，那么我们就可以得出这样一个结论，就是：胃气不降有虚证，有实证。并且，本虚标实和单纯的标实，是最常见的情况。

那么本虚标实的胃气不降，在古代是有传统的治法的。传统的治法，我举一个例子，最有名的方剂就是外台茯苓饮。

外台茯苓饮

外台茯苓饮是在《外台秘要》里面出现的。它在《金匮要略》里面也有，是转抄的。在《外台秘要》这本书里面，下面注的是张仲景方，可见这也是经方之一。这个方子，它是本虚标实的这一种，用茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜，这几味药组成。它的生姜特重，这是因为它是痰饮停积在胃里，而它的停积是因为胃气虚。原文说的是：“治心胸中，有停痰宿水”为什么说心胸中?这是因为他吐，他一吐的话，古人他就把它归结为从上焦出来的，从胃口出来的。那胃口就在上焦，这在《素问》和《难经》里面都说的很清楚的。所以胃里的很多病，它是归入上焦的，不全都是中焦的。这也就是胃气为什么阻滞就可以形成胸痹的一个重要的理由。因为胃口就在上焦，所以说心胸中，心胸中的意思就是上焦和中焦，它不很确定。

 “心胸中有停痰宿水，”说明这是很长的时间的病了。“自吐出水后，心胸间虚”因为就像我刚才举的例子，受了凉，吃了不合适就要吐，反复这样的发作，就会心胸间虚。所谓的心胸间虚，其实就是胃气虚，因为胃气上腑既然在上焦，所以它还是心里虚。

这样的气胸、气虚反而引起了气满。所以下面说“气满，不能食。”为什么气满?因为胃气上逆。吐的少了，气更不能沉降了。胃气厚重，它就会沉降，这是一种生理功能。胃气少，它就不能降。就是胃气太虚，气就不能降，然后就老是气满，然后不能吃。他的方子就是消痰气，功效就是“消痰气，令能食。”

用人参来补胃；用白术来补脾；枳实理气、降气，而且按照古人的传统说法，它本身就化痰。现在我们都说它是理气降气，其实它本身就化痰。你想橘皮都化痰的，那枳实比橘皮还动大一点，还要苦一点。所以它能化痰。橘皮是芳香开胃的，也化痰化痰湿。生姜是宣散水饮，它和干姜不一样。这是因为胃气虚，不能饮食老停留，久而久之以后，它就有了停痰宿水，有了停痰宿水就必须用生姜。

至于用茯苓，它是茯苓饮的君药，既然叫做茯苓饮，顾名思义，就是茯苓为君，为什么以茯苓为君呢?

《神农本草经》：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”

下面我们再看一下，茯苓在《神农本草经》上，说它是“主胸胁逆气”，我们注意到胸胁逆气。是从上焦开始往下降的。“忧恚惊邪恐悸”，上焦既然不能宣发，肺气就淤滞了。那么就会忧恚，因为肺气不能源畅；肺气闭塞。然后有惊邪恐悸，这个就是因为有水饮。水饮就会惊，就会悸，这是往《伤寒论》里边的，咱们可以看出来的。

然后就是“心下结痛”，心下结痛相当于我们现在说的剑突下按痛，或者剑突下自我感觉的疼。不降，就是我们陕西人说的胃“顶。”“寒热烦满”，因为胃气不降，因为肺气也不能降，肺主皮毛，所以久而久之以后就会容易感冒，我前面说的。“寒热烦满，”心烦，心满，胸满。“咳逆”这是因为有痰，稍微受点风寒什么的容易咳，一咳就容易痰吐出来，这就咳逆。“口焦舌干，利小便”。口焦舌干是因为气往上逆，就容易形成热，我们应该知道，凡是上升的都是阳，凡是下降的都是阴。我前面说了，久而久之有湿热，所以说茯苓饮主治湿热，其实我们在临床上就把通降胃气往往作为湿热的基本治法，就是这个理由。利小便，其实利小便的茯苓功效的最后一个，我们应该注意到。我们不应该简单地把它当作利尿药。“茯苓饮”在利尿里面不是很强的，它不是很强的哪一种。我们对于小便如果感觉到不利，应该首选是泽泻，是冬葵子，而不是茯苓。

那么我们就可以看出来了，茯苓是从上降到下，从天上降到地下，特别是它治胸间的停痰、停水。这是它的关键作用。那么它在这个方子里面作为君药，这是很显然是正合时宜。

《名医别录》和《本草经》是同一时期或者至少时间相距不远的著作。《本经》应该是流传较早的文本，《别录》则是《本经》没有收进去的那一部分，它应该是同一个时代的产物。

《名医别录》：止消渴，好睡，大腹，淋沥，膈中痰水，水肿淋结。开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。

《名医别录》说：“止消渴，好睡，”因为有痰饮，就会有口渴。你看经常喝茶的人，喝茶成咖的人他是不停的要喝，因为他有饮，停留是饮会阻滞津液上承，就会口渴，长期喝茶以后就会形成差茶癖，这种人老是口渴。所以它既然能利尿，既然能化饮，让饮往下走，所以它就能治疗消渴。“好睡”，因为湿气重就睡睡。随睡多，这个是湿气重的一个指证，大家都知道的。“大腹、淋沥，”大腹就是因为停痰停饮，当然肚子就大，淋沥是小便就不利，这是三焦不通利，因为水湿阻滞。“膈中痰水，”就是上面的主胸邪逆气。它就是治胸中的痰水。“水肿淋结，”这些都是湿病的表现。

  “开胸腹，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。”开胸腹，这和《本经》“主胸胁逆气”那个意思是完全一样的。水气上逆，我们知道水气上逆这是口味成，这是我们临床常见的一种现象。不管是谁，只要他不管什么病，一说口中老是带成味，这一类的人就应该认为是肾邪，肾水往上逆。那么茯苓也是这里面的一个最重要的一个药。在《伤寒论》里面苓桂术甘汤、茯苓甘草汤、甘姜苓术汤、苓桂味甘汤等都包含了这个意义，让肾里面的水不上逆。

茯苓下降，总的形势就是从上焦往下降。那么降为阴，升为阳，所以它说“长阴”，下降有利于长阴，也就是补阴，应该这样理解长阴的意思。“益气力”，这是因为中焦斡旋起来就有利于益气。它益气并不是直接的补气，而是因为它中焦开了，气就通了，脾胃功能就能够发挥的结果。“保神守中”，因为它是往下降的，心火就能下降，就和我们今天理解的潜阳守神是一个概念。“守中”是最后点明的，茯苓的功效主要是在中焦，下焦为主的是泽泻，这是它作用的范围。

综上， “外台茯苓饮”，治的是胃气虚导致的实，导致的痰浊不降（即本虚标实）。在传统中医上这是胃气虚证同时兼有痰饮停留的基本治法，基本方剂。

叶氏茯苓饮

对于胃气不降的实证，我根据叶天士常用的通降阳明法——他常用的通降阳明法的方子是很多的，我把他用药的规律总结了一下，做了一点改动称之为叶氏茯苓饮，因为它的思路是用叶天士的思路指导的。

处方：茯苓10克，半夏10克，陈皮10克，枳壳10克，杏仁10克，黄连2克。水煎服。

功效：通降阳明胃气，理气利湿清热。适用于胃气上逆，呕恶纳果，湿热阻滞中焦。

这是一首临床很有用处的方剂，那么我就分析一下这个方子。 

 前面那个虚证（外台茯苓饮）是因为反复吐造成的，那么叶氏茯苓饮刚好相反，它是由于过食过饱导致的停痰停饮或者湿热郁积，是实证。这个方子可以说是从“外台茯苓饮”化裁出来的，因为不是虚证，就去掉了人参，因为是实证，加上了半夏，宽胸利膈化痰。陈皮和枳壳和那个意思是一样的。在原方里面我又加进了杏仁和黄连。因为黄连是为了让胃气直接降，黄连厚肠胃。厚肠胃的意思也就是隆胃气，燥湿热，传统的说法就是其实就是这个意思。苦味的药能助降胃气，降胃气的效果，或患者往往反映说反应一吃黄连就想吃饭，很快就想吃饭，这是因为胃气下降了，消化道路通畅了。但既然不是以清热为主，只是引导诸药往下降，所以我开始用3克，最后发现3克还是太重。叶天士他老用0.5克，我最后就改成了2克，我觉得2克多数情况下还是合适的。

杏仁是入肺经的药，但是应该注意到：诸子皆降。那么杏仁它从上焦往下降到中焦，最后都归入下焦，从大便出去了。那么它就和茯苓有一点相似，但茯苓是淡味渗湿，引导诸药往下降。杏仁它是苦降，它是苦味而且是芳香的。我们知道不管哪儿疼，哪怕是胃疼也是络疼，这是中医的一个基本概念。如果真的是胃疼，那他就离死不远了，因为古人认为“入腑，则半死半生。”

所以我们的治病其实都是在外周治，都是在经脉、经络这个圈里面治，这是中医的一个很重要的基本看法。后面我们还有一个专题，要专门讲这个问题，讲这个概念在我们临床中的一个意义，这个意义是很重要的，这里只提示一下。我们说的胃疼其实就是胃络疼。既然是络疼，那么杏仁是芳香的，入络的要求：第一要求苦味，苦味才能入络；第二要求芳香，芳香才能进入络。我们过去给神烧香，给神上饭，我们都要芳香的，你不芳香的，神就感受不到，这是古人的说法。可见这个芳香就可以渗透到肌肉，渗透经脉，所以芳香是入络的基本条件。

那么杏仁在陕西有一个民间用法就是用杏仁治胃疼，只用七个捣碎一煎就能治胃疼，这是民间的单方。为什么这样能止疼呢？因为它是苦味，而且它是芳香能够入胃络，所以它效果是特别的迅速。

我发现叶天士他也懂得这一点，他在有一些疼的医案中，包括胃疼、心疼、胸痹案，他都用杏仁，他用的很普遍，应该就是这个意思，他把这个也列入了入络的基本药物。我根据他这个思路，也根据咱们这个用药的习惯，民间的方法，我把它加进去，就对胃疼有特殊的疗效，可以很快的解决问题。

这个方子的功效合起来说就是这样的：通降阳明胃气，理气，利湿，清热。它既然能理气，也就是实际上能降气，那么就可以降阳明的气。而且它有黄连，它能降，降本身就是一种阴。一降下来，火就下去，所以它就能清热。而且胃气一降，肺气就降。肺主司二便，主通调水道，那么它也就能够利湿，就不光是茯苓一个的意义了，它们共奏利湿、化湿、清热之功。

我们经常把它应用于胃气上逆，你比如说一些呕吐、恶心，这是最常用的，打饱嘱，这也是最常用的。呕恶，纳呆，因为能开胃气，一喝以后很快胃气就动起来。湿热阻滞中焦，因为它有黄连，它又能降气，而且阳明久而不降，那么它就是热证，我们临床上常见的久病都是热证，这是一个普遍的规律。

这样看茯苓饮也就能治湿热。在我们治湿热的时候，我们在里面可以加一些药，比方说，我们在治湿热时候里面就加泽泻、茵陈。尿黄加茵陈，小便短少加泽泻，不通利加冬葵子，小便浑浊再加萹蓄。这都是我们常见的加减法。另外，大便不利，不爽，我们加蚕砂、加槟榔片；小便看浑浊有沉淀物的，现代医学说有结石这一类的，我们就加海金沙、鸡内金这类的药，治各种结石。

再还有一个情况，因为风邪属于木邪，风邪克乘胃土，导致风邪久稽，胃气不降，久而久之就会营卫不和，就会反复的感冒，表气不宣。在这种情况下我们应该加上风药。这样就类似于小柴胡汤的构思。当然小柴胡汤还有黄芩，清热的力量强，还和这有明显的区别。但是思路相似，就是风驱久伏，郁热不泄，这也是茯苓饮的常用用法。

至于睡不着，我们经常把它合到黄连温胆汤里边，把甘草去掉。因为甘草不利于全方的下降功能。这样把黄连温胆汤合到一块儿，清心降火，使得心阳下潜，可以治疗失眠一类的病。

这都是我们的基本常用的方法，大家可以经常的在我们的临床上看到叶氏茯苓饮在我们临床上很有用处，因为它的药味组成完全符合叶天土通降阳明的主旨，所以效果是比较突出的。作为我们经常的使用方，使用频率是比较高的，和风药相似。

医案助读

刘某，女，21岁

初诊：2006年2月25日诊：胃疼，恶心数日，大便数日未行。发病后在校医院治疗数日无效，特返家来诊。脉右沉洪，左沉滑洪，两手均有力。舌瘦微红，苔薄白腻。

处方：杏仁10克，枳实12克，半夏12克，黄连3克，炒麦芽15克，紫苏10克，茯苓10克，陈皮10克。水煎服，一剂。

两月后来诊他病时告：前诊服药后次日痛止，纳增，原大便干燥亦转为正常。

按：上方前六味，余称之为叶氏茯苓饮。该方由古方《外台》茯苓饮化裁而来，原方由茯苓、人参、白术、陈皮、枳实、生姜六味药物组成，治疗吐后胃虚停饮，心下胀满。原方经叶天士化裁后由半夏、黄连、枳实、茯苓、杏仁、陈皮六味组成。其中半夏、陈皮、茯苓、枳实宽胸降气化痰，少量黄连以降胃气，杏仁宣肺降气。盖肺主一身之气，胃气下降实赖于肺气之肃降，故宣肺即所以降胃也。“胃主受纳，脾主运化，运化必以升清为要，受纳必以通降为先。故叶氏云：以脾喜刚燥，胃喜柔润。仲景急下存津，治在胃也；东垣大升阳气，治在脾也。”区别脾胃之不同功能并分别予以治疗，为叶氏在中医临床实践方面最重要的贡献，而叶氏茯苓饮即为通降阳明之主要方剂，习医者不可不知也。该方为叶案应用甚广的基本方剂之一并有多种加减法，学者当于叶案中仔细推求对比，总结其用法。以笔者经验，大凡胃脘疼痛，胀痞，或剑下按痛，或心下有滞留感，均可加减使用，常有得心应手之效。

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