郑杰：如果DRG无法给医务人员带来实惠，必定不会成功

DRG时代到来，所有医院与医务人员牵涉其中，生存法则发生了哪些变化？

「医院与医生要抓紧转变理念，调整思路，在DRG时代找到未来发展的空间。」近期，DRG付费国家试点技术指导组组长、北京市医疗保障局医保中心主任郑杰给出如上建议。

2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作。

据郑杰透露，国家已经完成了DRG/DIP示范城市的认定工作，示范医院认定工作也在进行中。

现实是，大部分医务人员对DRG不甚了解，有些将之「妖魔化」，认为DRG只是控费手段，会限制医务人员发展；有些则过度夸大DRG的作用，认为其能够解决医疗系统的所有顽疾。

「这两者都是不可取的。」郑杰说道，只有正确理解DRG，顺应改革导向，才能收获最大价值。

DRG的分组方案不能长期不变。为了更加贴近临床实际，国家医保局正在制定DRG分组方案的动态管理办法。

「初步考虑是每年升级一次，而且时间固定在每年第四季度，这样医院在下一年就可以用到新的分组方案。」据郑杰介绍，目前新的分组方案正在编制当中。

医保部门将坚持「同城同病同价」。有些省市反映，省里的三级医院与市里的、县里的医院差距还是很大，目前无法达成「同城同病同价」。

「未来一定是向『同城同病同价』方向去发展，因为这是一个公平性的问题，同一种病的治疗不应该因为区域、级别的差异而存在价值的差异。」郑杰说。

「如果DRG让医学停滞不前，我们宁愿不做。我们的改革，一定是在完善相应配套措施，保证医学创新发展的前提下进行的。」在谈到建立一系列弥补DRG缺陷的配套措施，如针对新药、新技术的「单独据实支付机制」时，郑杰表示。

此外，为了确保改革方向正确，医保部门需要对医院管理进行干预，但只是方向性的，并不会去干预医院管理者的具体管理措施。

「比如，我们会明确，DRG结余费用的分配，大部分要用于医护人员的绩效奖励；医院要逐渐形成各病组的临床路径，规范医疗行为等。」郑杰说。

作为市场主体，如果医护人员不能从改革中得到实惠，政策必定不会成功。因此，医院通过规范诊疗行为、提高效率而获得的结余，要用来兑现医护人员的价值。

DRG，由试点到全国铺开

2019-2021年的试点工作，取得的成果「可圈可点」。研究显示，DRG实施之后，手术与操作类病组的占比在不断上升，内科类病组的占比不断下降。

「这在一定程度上说明大病小治、抢占住院资源的现象在减少，必须得到及时救治、真正需要住院的疾病占比在上升，医疗行为逐渐趋于规范。」郑杰说。

同时，临床价值也得以兑现。以北京为例，DRG实施以后，仅冠脉支架植入这一个病组，2021年北京市医院实现差额盈余5.5亿，这笔钱全部被返给医院。

为了让DRG更好落地，2021年12月，国家医保局确定了32个城市作为付费示范点（其中DRG示范点18个，DIP示范点12个，天津市、上海市则作为综合DRG/DIP示范点），示范医院的认定工作也在推进。

认清DRG改革两大核心目标

DRG在国际上运行40多年，仍被公认为是最科学的支付方式之一，其中的关键就在于，DRG调节了供需双方的平衡。据郑杰介绍，DRG需要明确两大核心目标：

一是合理分配医疗资源。

DRG的目的并非为了「省钱」，而是促进医保基金更合理使用。

之前的医保工作，更类似「账房先生」，主要关注是否超支，至于费用结构是否合理，资源如何配置，则干预不够。

有了DRG之后，医保将转向合理利用医保基金，引导医疗市场良性、全面发展。

通过临床价值兑现，促进资源流向更优质的医院和科室，从而引导医疗资源的合理配置、医疗市场的良性发展。「由此带来的，是医保管理理念的转变。」郑杰说。

届时，医保预算将被提升到更加重要的地位。

二是建立新的管理机制，改变目前医院和医生被动接受管理的现状。

众所周知，国家医保局成立以后，打击欺诈骗保一直是「重中之重」。

多年过去，欺诈骗保频出，可谓「打之不尽，打之不绝」，郑杰认为，最根本的原因在于，按项目付费机制存在问题。

在这一机制下，管理者（医保部门）与市场主体（医院与医生）两者是对立的，医院与医生被动接受医保部门管理，在抵制心理下，总是想方设法规避管理。

「医务工作者不高兴，医保部门管理效率低下，可以说是『双输』，因此必须改变旧机制。」郑杰说道。

有没有一种机制，能将管理者与医务工作者们放在同一战线，将医务工作者被动接受管理变为主动自我管理？DRG便是这样一种机制。

按项目付费过度偏向供方，总额预付则过度向需方倾斜，DRG正是一个折衷：既考虑了需方，也考虑了供方，是平衡市场供需的有效工具。

这主要是因为DRG「控价不控量」。

控价是对供方的管理，让吃药、住院等种种医疗行为「明码标价」，抑制过度医疗，避免资源浪费，费用虚高。

同时，DRG又不控量，给供方足够的发展空间。「只要医院的服务好、技术高，收治多少病人，医保便兑现多少价值。」郑杰说，由此可以平衡供需，达到真正的良性发展。

澄清关于DRG的四大疑问

DRG正在改变整个医疗格局，因此DRG的落地绝非简单地进行分组或出台某个政策那么简单，而是要围绕其建立一系列的体制机制，顶层设计中就包含着改革联动：

一是建立分组动态调整机制。

随着技术发展，临床行为的变化，DRG的分组方案不能长期不变。为了更加贴近临床实际，国家医保局正在制定DRG分组方案的动态管理办法。

「初步考虑是每年升级一次，而且时间固定在每年第四季度，这样医院在下一年就可以用到新的分组方案。」据郑杰介绍。

二是权重与费率的测算「初期平移、后期合理调整」。

「改革初期，为了让DRG平稳落地，我们认可基于历史数据测算出来的分组及费用标准，即病组均值，暂不进行人为调整。」郑杰说。

在这个过程中，如果对病组均值存在担忧，郑杰建议相关医务工作者认真分析一下，自身诊疗行为的成本是否超出了均值？为何会超出均值？

如果是分组不合理，可以向医保部门提出异议；如果是在费用管理方面仍有空间，就需要找到问题，解决问题。

此外，医保部门将坚持「同城同病同价」。有些省市反映，省里的三级医院与市里的、县里的医院差距还是很大，目前无法达成「同城同病同价」。

「这确实是个问题，但目前一定是向『同城同病同价』方向去发展，因为这是一个公平性的问题，同一种病的治疗不应该因为区域、级别的差异而存在价值的差异。」郑杰说，如果同一病组，三级医院治疗的价格更高，他们还怎么会愿意把常见病、多发病分到基层医院？这有违分级诊疗的目的。

而在DRG付费运行平稳后，为了实现资源的更合理分配，医保部门一定会干预相关标准的制定，通过调整权重、费率等方式，促使三级医院愿意将常见病、多发病下放到基层医疗机构，促进医疗资源合理配置。

三是要围绕DRG建立一系列配套措施，弥补DRG缺陷。例如，针对新药、新技术的「单独据实支付机制」。

由于打包支付，新药、新技术往往价格昂贵，所以DRG下，临床会失去使用新药、新技术的动力，从而阻碍新药及新技术发展。

「这是一个非常大的问题，如果DRG让医学停滞不前，我们宁愿不做。我们的改革，一定是在完善相应配套措施，保证医学创新发展的前提下进行的。」郑杰指出。

因此，针对新药、新技术，医保部门专门出台了经申请单独除外据实支付的机制，从而兑现临床应有的价值，让临床、企业有创新的积极性。

此外，针对可能出现的极值病例，医保也采取了「据实支付」机制。

「这些做法都是为了体现临床价值，弥补DRG存在的缺陷。」郑杰说，DRG并不完美，但是通过一系列的配套措施，可以让它变得更好。

四是未来医保将进行更多的「管理延伸」。

DRG核心目标的达成，不仅需要医保部门出台政策，还需要医院的管理者们配合，将这些政策真正落地。

「国家范围或省市范围的政策和标准，无法与每一家医院相匹配。」郑杰说道，因此需要医院管理者发挥作用，根据政策建立医院自己的规章制度和运行机制，「与医保部门进行有效衔接」。

为了确保改革方向正确，医保部门需要进行干预，但只是方向性的，并不会去干预医院管理者的具体管理措施。

「比如，我们会明确，DRG结余费用的分配，大部分要用于医护人员的绩效奖励；医院要逐渐形成各病组的临床路径，规范医疗行为等。」郑杰说。

作为市场主体，如果医护人员不能从改革中得到实惠，政策必定不会成功。因此，医院通过规范诊疗行为、提高效率而获得的结余，要用来兑现医护人员的价值。

「这部分结余必须发放给医护人员，不能用去干别的，但具体怎么发，我们并不干预。」郑杰说道，医保出台的都是方向性文件，不会事无巨细，让医院管理者「束手束脚」。 

DRG改革不能「单打独斗」，需要联动

靠一个政策「单打独斗」的时代过去了。

「我们可以看到，每个独立的政策都存在一定『副作用』，都会遭到市场抵制。」郑杰举例道，DRG的局限性会在一定程度上限制医学新技术的发展、打击临床的积极性；带量采购因为改变了原有利益格局，也有遭到市场抵制的情况发生。

由此，未来一定是多个政策联动、1+1>2的时代。「单打独斗存在一些问题，但如果把他们合并在一起，效果会更好。」郑杰说。

目前， DRG政策推行会与带量采购政策联动。「由政府出面，将药品或耗材的价格压下来，控制成本之后，再通过DRG的方式将结余还给医院。」据郑杰介绍，2021年，北京通过冠脉支架带量采购，每个支架降低了1万元，仅冠脉支架植入这一个病组，北京市医院实现差额盈余5.5亿，全部返给医院，很多医院得到了实惠。

同时，与DRG配套使用的还有总额预算政策。单独的DRG下相关方可能出现「冲量」的行为，造成医保基金失控风险。

如何保证医保基金不失控？郑杰说，这需要围绕DRG建立一个多维体系。

以北京为例，北京建立「北京医保总额预算模型」，即GBI（Global Budge Index），包括年初对每家医院发展空间的精确预算（与清华大学合作研发）及年末对该院发展质量的评价并列出费用清单（与普华永道合作研发）。

DRG致力于让医护人员以病组为单位进行规范的医疗行为；GBI则针对各医院管理者，主要目的是让基金风险可控。

DRG与GBI配合进行多维体系的衔接。根据每家医院的特色，GBI会测算出年度发展预期，然后全年使用DRG进行付费，年末再次回到GBI，对医院发展质量进行评估。

「GBI的评估与三级公立医院国考类似，也是打分制的量化评估，根据评估结果兑现医院的收益。」郑杰举例道，如果年初预算是10亿元，通过评估得分为1，医院便得到10亿；得分为1.1，便获得11亿；得分为0.9，则只获得9亿。

「通过GBI与DRG的结合，真正规范医疗行为，体现医院价值。」郑杰说，未来医保的政策一定是多维的、联动的。

医院与医生应该怎么做？

面对DRG这张考卷，医院及医生们应该如何作答？

郑杰说，像过去那样追求「又大又全」，很可能会拖垮医院。

「未来，常见病、多发病在三级医院的费率会相对低，由此促使三级医院将常见病、多发病患者转移到基层医院，从而促进分级诊疗。」郑杰说。

因此，医院的管理者作为医院的舵手，一定要明确医院的发展方向，做好自己该做的事，不能「眉毛胡子一把抓」。

「医院的主要功能定位是什么？哪些学科能真正带来价值，就集中力量发展哪些优势学科。」郑杰认为，医院只要把该做的事情做好，医保一定会兑现最大价值。

那DRG时代的医生，价值到底如何体现？

郑杰认为，医生不能再通过「挥霍资源」把病看好，而是要思考，如何最大化利用手里的资源，优化临床路径，更好地治疗更多的患者。

同时，医保、病案等部门都要发挥各自作用。

「千万不要以为，DRG只是医保办的工作。」郑杰说道，DRG是一个全体系的联动、全格局的改变。

要以院长为核心，进行全科室、全体系的联动，只有这样，才能在未来的DRG时代受益。

来源 | 健康界 谷会会

编辑 | 杨紫萱 陈炫羽