临终期姑息镇痛

病例介绍

患者年龄：78岁

患者性别：男

因晚期结肠癌导致急性腹痛入院。

既往史：结肠癌、严重症状性主动脉狭窄、阻塞性睡眠呼吸暂停和高血压。以前从未服用过阿片类药物。

查体：呼吸频率32次/分钟，心率138次/分钟，血压为89/41 mmHg，体温为39.4℃。腹部肌紧张、压痛、反跳痛。腹痛评分为9。

辅助检查：腹部和肺CT扫描显示与结肠癌有关的肠穿孔、肺转移。血清乳酸水平为9.6 mmol/L（参考范围为0.6-1.7），白细胞计数为34000/mm3 （4500-11000），血清肌酐水平为3.9 mg/dL（0.8-1.3）。

结肠直肠外科医生会诊后，患者拒绝接受手术、血管升压药和心肺复苏，并要求采取以舒适为中心的护理。

患者镇痛最合适的初始选择？

A根据疼痛需要，每10分钟静脉注射5mg哌替啶

B根据疼痛需要，每3小时口服5至10mg羟考酮

C根据疼痛需要，每15分钟静脉注射氢吗啡酮0.4至0.8mg

D持续静脉输注吗啡5mg/h

E 持续静脉输注芬太尼50 μg/h

病例分析

要点

治疗临终期急性重度疼痛/爆发痛，可考虑静脉注射阿片类药物。

详细解释：

对于该患者，由于血流动力学参数和血清乳酸水平升高，判断存在脓毒性休克，他拒绝接受治疗，并要求关注舒适度。他没有用过阿片类药物，有严重的肾功能损害。考虑到他疼痛的严重程度，静脉注射阿片类药物是治疗疼痛最合适的选择，因为注射阿片类药物会在15分钟内达到峰值效果，而口服阿片类药物则需要60分钟。较短时间间隔的推注给药是首选。对于未服用阿片类药物的患者，根据疼痛需要，每15分钟静脉注射氢吗啡酮0.4至0.8mg的初始剂量是合理的。该给药间隔允许患者在药物达到峰值效果后叠加剂量。

哌替啶避免用于癌痛止痛。哌替啶代谢产物的累积会导致不良反应（震颤、谵妄和癫痫，对于肾功能受损的患者尤其应该慎重。另外，哌替啶镇痛效果在这个病例中可能不足以良好镇痛。

口服羟考酮不是治疗急性重度疼痛的合适选择，因为它比静脉注射阿片类药物起效慢。此外，由于结肠穿孔导致胃肠道功能失调的患者，其口服吸收可能会严重受损。肾衰竭患者应谨慎使用羟考酮。

虽然连续阿片类药物输注（泵注）通常用于接近生命末期的严重疼痛，但这并不是解决包括疼痛和呼吸困难在内的急性症状的最佳策略。5mg/h的吗啡输注意味着5mg的吗啡在一个小时的过程中缓慢输注，在药物达到稳定状态之前可能要过几个小时，临床医生可以确定该剂量是否会产生治疗效果。在这个过程中，患者可能会很痛苦。芬太尼输注也会出现类似的问题。

答案

C根据疼痛需要，每15分钟静脉注射氢吗啡酮0.4至0.8mg

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2022-06-20