心肺复苏进展

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2020年10月21日，美国心脏病协会(AHA）发布了《2020AHA心肺复苏及心血管急救指南》，对涉及成人、儿童、新生儿、复苏教育科学和救治系统等主题的指南进行了全面修订。

  主要更新  

1.2020版指南的成人生存链变成了6个环，增加了第六个环节—康复；

2.再次强调了非专业人员尽早实施心肺复苏；

3.肾上腺素的早期正确应用；

4.实时视听反馈；

5.CPR质量的生理监测；

6.不支持双重连续除颤；

7.静脉通路优先于骨内通路；

8.心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测；

9.康复期间的治疗和支持；

10.施救者分析总结；

生存链

2015年指南心脏骤停生存链

2020AHA成人IHCA和OHCA生存链

康复

1.出院前进行多模式康复评估和治疗；

2.接受全面的多学科出院计划；

3.心脏骤停存活者及其护理人员进行焦虑、抑郁、创伤后应激反应和疲劳度的结构化评估；

IHCA和OHCA生存链添加第六个环节“康复”理由：

心脏骤停患者在初次住院后需经过较长康复期。康复期间需要支持，以确保最佳生理、认知和情感健康及恢复社会/角色功能。此过程应从初次住院期间开始，并根据需要持续进行

非专业者尽早启动CPR

2010：

猝倒或无反应、呼吸不正常，非专业施救者不应检查脉搏，而应假定存在心脏骤停；医务人员应在不超过10秒时间内检查脉搏。

2020：非专业人员对可能的心脏骤停患者实施CPR;

理由：新证据表明，未处于心脏骤停状态时接受胸外按压的患者受到伤害的风险较低。非专业施救者无法准确确定患者是否有脉搏，而不对无脉搏患者实施CPR的风险超过不必要胸外按压所造成的伤害。

肾上腺素早期给药

对于不可电击心律的心脏骤停尽早给予肾上腺素是合理的。

理由：研究表明肾上腺素可提高ROSC和生存率。3个月的时间点似乎对神经系统恢复最有意义，此时肾上腺素组中神经系统预后良好及不良的存活者数量均有不明显增加。

对于可电击心律的心脏骤停在最初数次除颤尝试失败后给予肾上腺素是合理的。

对不可电击心律患者更早使用肾上腺素与ROSC之间存在关联，尽管并未看到生存率普遍提高。

对于可电击心律患者，文献支持最初优先进行除颤和CPR，如果CPR和除颤初始尝试不成功，则给予肾上腺素。

在心脏停跳几分钟内给予增加ROSC几率和生存率的药物可能同时增加良好及不良神经系统预后的可能性。

成人心脏骤停流程图

实时视听反馈  

2020再次确认：可在CPR中使用视听反馈装置，以达到实时优化CPR效果。

理由：最近的一项报告显示，按压深度和回弹音频反馈可使IHCA出院生存率提高25%

CPR质量的生理监测  

2015:

在可行情况下使用生理参数（定量二氧化碳波形图、动脉舒张压、动脉压监测和中心静脉血氧饱和度）来监测和优化CPR质量、指导血管加压药物治疗及检测ROSC可能是合理的做法。

2020:

动脉血压或ETCO2等生理参数来监测和优化CPR质量。

理由：利用动脉血压和ETCO2等生理监测手段来监测CPR质量已是既有观念，但新数据支持将其纳入指南。使用ETCO2或舒张压监测CPR质量时ROSC可能性提高。

该监测取决于存在气管插管（ETT）或动脉置管的相应情况。调整按压目标使ETCO2值至少为10mmHg，理想情况下为20mmHg或更高，作为CPR质量标记可能很有用。理想目标尚未确定

不支持双重连续除颤  

理由：

双重连续除颤指使用2台除颤器近乎同时实施电击的做法。2020年未发现支持双重连续除颤的证据，因此不建议常规使用。

研究表明通过重新放置电极片来改变除颤电流的方向可能与双重连续除颤效用相当，同时避免因能量增加造成伤害以及除颤器受损的风险。根据目前的证据，尚不清楚双重连续除颤是否有益。

给药途径  

静脉（IV）通路>骨内（IO）通路>中心静脉通路>气管内给药；

静脉通路为首选，尝试失败后骨内通路也可接受，中心静脉通路建立需中断心脏按压，且需要有充分培训过的人员实施，有一定局限性，其他通路都不可行时，可考虑气管内给药途径。

心脏骤停恢复自主循环后救治和神经预测

2020年指南包含有关心脏骤停恢复自主循环后几天内最佳治疗方法的重要新临床数据。再次确认了有关低血压治疗、进行氧浓度调整以避免低氧血症和高氧血症、癫痫发作的检测和治疗以及目标体温管理的建议。

对心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图进行了更新，在恢复正常体温72小时后执行神经预测，并基于多种患者评估模式做出预后判断。

成人心脏骤停自主循环恢复后治疗流程图

对心脏骤停恢复自主循环后的成人患者进行多模式神经预测时建议采取的方法

施救者分析总结

2020（新）：心脏骤停事件过后，在以情感支持为目的的随访中，组织非专业施救者、EMS实施人员和医院医护人员进行分析总结并为其提供随访可能很有益。

理由：施救者可能会因提供或不提供BLS而感到焦虑或出现创伤后应激反应。医院医护人员在救治心脏骤停患者时也可能遇到情感或心理影响。

团队分析总结可对团队表现（教育、质量提高）进行审查，并识别与濒死患者救治相关的自然压力因素。

编辑：申磊             审核：孙乾伟