经皮肾穿刺位点的选择及穿刺入路设计

术前详细阅读患者的相关影像学检查结果，腹部正斜位片及静脉尿路造影片、泌尿系三维CT等，选择合适的穿刺点，设计好理想的穿刺入路，以获得最佳的手术效果。

(一)穿刺导向系统

穿刺导向系统在穿刺点的选择及入路设计中起到指引作用。目前常用的导向系统主要有B超引导、X线引导及CT引导。

1.B超引导是最方便也是最常用的经皮肾穿刺引导系统，优点是可以提供连续的导向作用而没有X线辐射，对于妊娠妇女、移植肾及儿童是安全的同时也可以避免术者辐射暴露等风险。但对于术中导丝及移位结石的观察较为困难，对于无积水肾的穿刺技术要求较高。

2.X线定位也是最常用的穿刺引导方法，可以较好的观察结石、明确穿刺肾盏。缺点是无法观察肾周结构，而且增加辐射暴露的风险。

3.CT定位引导适用于某些特殊患者，如异常体型、多次手术及外伤史、肾移植术后等。

(二)经皮肾穿刺位点的选择及穿刺入路设计指导原则

1.最佳穿刺入路为直达目标盏的最短通道。

2. 通过肾实质及外侧肾盏再进入肾盂。

3.尽可能选择后组肾盏穿刺进入肾盂。

4.对于复杂性肾结石，尽可能选择合适的单通道处理多肾盏结石，必要时亦可建立多个穿刺通道。

5.皮肾通道建立时应避开肾脏周围邻近脏器（如胸膜、肺、结肠等），避免副损伤。

(三)穿刺点的范围

俯卧位的穿刺位点的上界一般在12肋以下，下界在髂嵴以上，两侧在肩胛线和腋后线之间。一般来讲，选择肾下极入路并发症较少，成为许多术者行经皮肾镜的首选入路。

某些特殊情况结石，如孤立肾上盏结石等，可能需要选择肾上极入路。与肾盏漏斗部平行的通道最有利于硬镜观察结石及进入肾盂，并且术中不需要摆动硬镜，可以获得较好的观察视野，大大减少肾损伤的相关风险。对于孤立的肾盏结石，穿刺路径的最佳选择是直接穿刺进入结石盏。但是对于位于前组肾盏的结石直接进入肾盏的方式可能不理想，因穿刺进入肾盏后常常和集合系统形成锐角,使观察镜难以进入肾盂，给手术带来困难。因此，对于结石负荷较小的前组肾结石，通过后组的肾盏间接穿刺，可能取得更好的效果。对于结石负荷较大的前组结石，通过合适的体位选择直接穿刺结石所在肾盏入路可能获得最佳的取石效果。对于非鹿角型的较大结石选择后组下盏或中盏穿刺入路较为安全，可获较为理想的取石效果。

(四)肋上穿刺的选择及入路设计

尽管第12肋下穿刺是最常用的穿刺选择，但肋上穿刺也是某些情况下的合适选择，包括以下情况：

1.目标结石主要分布在肾上盏、肾脏位置上移；

2.合并肾盂输尿管连接部狭窄或输尿管上段狭窄需要同期行腔内处理；

3.下极具有多个肾盏漏斗并含有结石；

4.合并存在输尿管结石；

5.完全鹿角型结石上极结石数量较多和马蹄肾结石；

6.术中结石分布较为广泛，通过肾下极如果取石效果不佳，肋间穿刺也是最常用的补救措施。

肋间穿刺的主要优点是穿刺通道与肾脏的长轴平行，可以减少硬镜的摆动较为顺利的进入输尿管上段及肾下盏，减少术中肾脏的损伤。

穿刺目标为肾上极可经肋下、肋间和肋上穿刺。对于肾上盏孤立结石或者肾上极憩室内结石，可采用直接穿刺目标盏。入路选择可选沿肋下斜向上朝肾上极目标盏穿刺，但是皮肾通道在肾实质内较长，增加了出血的风险，并且硬镜直接由肾上盏进入肾盂较为困难，操作不当容易引起肾脏的撕裂伤。在B超引导下通过第11肋尖和第12肋尖部位穿刺进入肾上极目标盏，此种路径穿刺位置较好，发生胸膜损伤的风险较垂直穿刺小。也有术者遇肾脏位置较高时选用双针穿刺法：通过中部或下部肾盏置入穿刺针，将肾脏往肾下极牵拉，再通过肾上盏建立第二个穿刺通道。但患者既往有相关手术史或者存在肾周感染时肾脏的移动度受限，可能不适合此种方法穿刺。

(五)多通道的穿刺选择及入路

如果肾盏结石超过2.0cm，硬镜无法通过第一通道进入该结石盏；或者结石小于2.0cm，但用软镜不能通过第一通道进入肾盏；或者单一通道同期处理输尿管结石失败，多个通道是常见的选择。多通道可以在行I期PCNL时建立，若结石负荷较大碎石时间较长或出血较多，也可以在Ⅱ期PCNL时建立。对于鹿角型结石的治疗，多通道经皮肾镜是常用的选择。随着影像学的进步，螺旋CT三维重建技术为PCNL穿刺点的选择提供了非常有价值的参考；对于孤立肾复杂性结石患者，通常根据三维CT重建及术中B超引导建立合适的单通道碎石。对于残石宜谨慎选择多通道，可选用软镜或者ESWL作补救治疗。

(六)个体化患者穿刺位点及皮肾通道建立

PCNL穿刺位点的选择及入路设计应因人而异。有学者报道对位于髂窝的移植肾患者行经皮肾镜术，通过下腹部穿刺点及经腹途径也可顺利建立皮肾通道成功进行手术，术中在B超引导下推开肠管后选择垂直目标盏的最短路径进行穿刺。也有学者报道对于某些脊柱侧弯严重及佝偻病患者，可根据相关影像学检查结果(最常用的螺旋CT三维重建)设计皮肾通道，术中视具体情况可选择经腹部穿刺或者行特殊体位下的腹膜后穿刺。至于部分特殊患者，若经腹部穿刺困难，术中定位不确切，可经腹腔镜辅助监视下选择合适的穿刺位点建立皮肾通道。

参考书籍：孙颖浩.《吴阶平泌尿外科学》.