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评估盆腔器官脱垂（POP）的最有效策略是什么？

2022

06/13

医学镜界

A-

A+

脱垂的初始诊断通常发生在女性向全科医生（GP）就诊时出现症状（例如肿块或凸起，或阴道内有拖拽感，或有尿失禁）和检查时的视觉识别。

评估盆腔器官脱垂（POP）的最有效策略是什么？

What is the most effective strategy for assessing pelvic organ prolapse (POP)?

脱垂的初始诊断通常发生在女性向全科医生（GP）就诊时出现症状（例如肿块或凸起，或阴道内有拖拽感，或有尿失禁）和检查时的视觉识别。然而，脱垂也可能是无症状的，并且可以偶然发现，例如，在涂片检查期间。

本次审查的目的是确定评估持久性有机污染物的最有效战略，以便为适当的管理备选方案提供信息。本综述旨在检查应记录的有关患者症状的详细信息，并为任何医疗保健提供者（通才或专科医生）设定基本的评估标准。

协议摘要

关于该评价的总体、指数检验、参考标准和结局（PIRO）特征的摘要，见表1 。

表 1

协议摘要（PIRO表）。

有关更多详细信息，请参阅附录 A 中的完整审查方案。

方法和过程

该证据综述是使用制定NICE指南：2014年手册中描述的方法和过程开发的。附录 A 的评价方案中描述了特定于该评价问题的方法，有关方法的完整描述，请参阅补充文件C。

根据NICE的2014年利益冲突政策，权益申报记录至2018年3月31日。从2018年4月1日起，根据NICE的2018年利益冲突政策记录权益声明。截至2018年4月申报的利益已根据NICE的2018年利益冲突政策重新分类（见利益登记册）。

临床证据

纳入的研究

该评价纳入了五项研究（ Kelvin 1999 ; 金 2014 ; 孤独的2014 ; 雷默斯 2017 ; 谭2005 ）。

Kelvin 1999 和 Kim 2014 分别比较了动态膀胱直肠造影术或动态阴道直肠造影术的诊断准确性，以及之前在盆底功能障碍女性体格检查中获得的数据。 Kim 2014 专门评估了计划进行联合手术的尿失禁（UI）和POP女性。
Lone 2014 是一项非随机对照试验，比较术前盆底超声的诊断准确性与临床评估。
Reimers 2017 评估了自我报告的 ICIQ-VS 与阴道隆起临床评估之间的诊断准确性。
Tan 2005 比较了标准化问卷和体格检查（POP_Q检查）的诊断准确性。

有关纳入研究的摘要，见表2 。

另见附录B 中的文献检索策略、附录C 中的研究选择流程图、附录D 中的研究证据表、附录E 中的森林地块和附录F 中的GRADE表（为诊断证据而修改）。

排除的研究

本综述排除的研究及其排除原因见附录K 。

纳入证据审查的临床研究摘要

表2 简要总结了纳入的研究。

表 2纳入的研究摘要。

另见附录D 中的临床证据表。

纳入证据审查的临床研究的质量评估

进行了针对诊断评价而修改的GRADE质量评估。该评价的完整临床证据概况见附录F 。

经济证据

纳入的研究

对经济文献进行了系统综述，但没有发现适用于该综述问题的研究。详情见补充文件D。

排除的研究

未发现适用于该评价问题的研究，

经济证据综述中包含的研究摘要

没有发现适用于本审查问题的经济评价。

经济模式

没有为这次审查进行经济建模，因为委员会一致认为，其他主题是经济评估的更高优先事项。

证据陈述

敏感性和特异性

动态膀胱直肠造影与体格检查（巴登沃克技术）

来自1项观察性研究（N = 170）的非常低质量的证据表明，与Baden Walker相比，动态膀胱直肠造影的总体敏感性和特异性为94%（89至98）和18%（8至33）检测成年女性直肠膨出。

来自1项观察性研究（N = 170）的非常低质量的证据表明，与Baden-Walker相比，动态膀胱直肠造影的总体敏感性和特异性分别为35%（24至48）和77%（68至85）检测成年女性肠膨出。
来自1项观察性研究（N = 170）的非常低质量的证据表明，与Baden-Walker相比，动态膀胱直肠造影的总体敏感性和特异性为96%（92至99）和18%（7至35）检测成年女性膀胱膨出。

动态阴道囊直肠造影与体格检查（POP-Q）的比较

来自1项观察性研究（N = 109）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，动态膀胱直肠直肠造影的总体敏感性和特异性分别为100%（93至100）和46%（33至59）检测成年女性直肠膨出。
来自1项观察性研究（N = 109）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，动态阴道细胞直肠造影的总体特异性为98%（94至100），以检测成年女性的肠膨出。该测试对POP-Q的敏感性无法估计。
来自1项观察性研究（N = 109）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，动态膀胱直肠造影的总体敏感性和特异性分别为100%（95至100）和67%（47至83）检测成年女性膀胱膨出。

2D 经会阴超声与体格检查（POP-Q）的比较

来自1项观察性研究（N = 145）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，2D经会阴超声的总体敏感性和特异性分别为39%（28至52）和96%（89至99）检测成年女性直肠膨出。
来自1项观察性研究（N = 153）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，2D经会阴超声的总体敏感性和特异性分别为59%（46至71）和100%（96至100）检测成年女性膀胱膨出。
来自1项观察性研究（N = 140）的极低质量证据表明，与POP-Q相比，2D经会阴超声的总体敏感性和特异性分别为69%（53至82）和95%（88至98）检测成年女性子宫颈/穹窿脱垂。

自我报告的阴道隆起与体格检查（POP-Q）

来自1项观察性研究（N=300）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，妊娠21周时自我报告的阴道隆起的总体敏感性和特异性（由ICIQ-VS测量）在妊娠21周时检测解剖学变化的敏感性和特异性分别为31%（9至61岁）和85%（80至89岁），妊娠37孕周时[N=270]在生第一个孩子的妇女中分别为50%（1至99）和83%（78至87）。
来自1项观察性研究（N=280）的极低质量证据表明，与POP-Q相比，自我报告的阴道隆起（由ICIQ-VS测量）的总体敏感性和特异性分别为妊娠期解剖学变化的52%（31至72）和83%（78至87），分娩后6个月为20%（1至72）和77%（70至83）（N = 195），在分娩后12个月（N = 176）的妇女中，0%（0至60）和81%（74至86）在生第一个孩子的妇女中。
来自1项观察性研究（N = 1912）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，自我报告的阴道隆起的总体敏感性和特异性分别为67%（63至70）和87%（85至89）检测成年女性脱垂迹象。

自我报告的尿夹板与体格检查（POP-Q）的比较

来自1项观察性研究（N = 1912）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，自我报告的尿夹板术的总体敏感性和特异性分别为18%（15至21）和97%（96至98），以检测成年女性脱垂的迹象。

自我报告的数字辅助与体格检查（POP-Q）

来自1项观察性研究（N = 1939）的非常低质量的证据表明，与POP-Q相比，自我报告的数字援助的总体敏感性和特异性分别为32%（27至37）和87%（86至89），以检测成年女性脱垂的迹象。

经济证据陈述

未发现适用于该评价问题的研究。

委员会对证据的讨论

解释证据

最重要的结果

委员会认为敏感性和特异性是关键结局，因为它们是评估诊断测试准确性的首选方法，并且因为他们希望将假阳性和假阴性率降至最低。错误地接受盆腔器官脱垂诊断的女性将接受不必要的进一步检查或治疗，被错误地归类为没有盆腔器官脱垂的女性可能会被错误地保证，并且不会得到他们需要的治疗。委员会还认为正可能性比和负似然比是关键结果。委员会考虑了患者满意度、症状改善（自我报告和使用经过验证的问卷进行评估）、治疗选择的改变以及与测试/评估相关的疼痛或焦虑。从文献检索中未发现与试验/评估相关的患者满意度和疼痛或焦虑的证据。

证据的质量

使用QUADAS-2检查表评估个别研究的偏倚风险，并通过调整GRADE方法对诊断测试准确性进行系统评价来评估每个指标测试的证据质量。所有比较的证据质量都非常低，这意味着对所呈现结果的信心有限。比较动态膀胱直肠造影与巴登沃克和自我报告的阴道隆起与POP-Q的证据被降级，因为它是间接的并且包括小样本量; Kelvin（1999年）中包括的妇女中有一半以上以前接受过子宫切除术或其他骨盆底重建手术（即她们没有接受POP的初步调查）; Kim（2014）中包括的妇女计划进行确认的POP和UI联合手术;目前尚不清楚 Reimers（2017）注册的女性是连续的还是随机抽样。此外，由于存在重大的偏倚风险，包括对指数测试和/或参考标准结果的解释缺乏盲目性，证据被降级;指标测试与参考标准之间的间隔不明确;并将妇女排除在分析之外。

好处和危害

委员会讨论了自我报告的症状在检测脱垂迹象方面表现出高特异性的证据，但也指出脱垂通常是偶然发现的。他们一致认为，所提供的证据并未显示仅依靠自我报告的症状或成像技术对疑似盆腔器官脱垂妇女的常规评估的益处。基于他们的专业知识和共识，他们强调全科医生在适当转诊进行专科评估之前，必须有明确的病史并进行仔细检查，以便为初步讨论提供信息并排除其他鉴别诊断。根据他们的经验，委员会强调，阴道脱垂可以在二级保健检查期间偶然诊断出来。委员会决定，在这种情况下，必须将妇女转介给对脱垂特别感兴趣的临床医生，以进行评估和管理计划。

有证据表明，没有一项指标测试达到POP-Q参考标准的诊断准确性。基于此和共识，委员会决定，在评估疑似盆腔器官脱垂的女性时，POP-Q应成为首选工具。这个由国际尿失禁学会创建的工具可以提供可靠且可重复的盆腔器官脱垂测量。虽然该仪器通常被认为是参考标准，但并非所有临床医生在实践中都使用它。作为一种经过验证的仪器，POP-Q可以在体格检查期间提供盆腔器官脱垂的客观和标准测量，如果女性被转诊到不同的医疗机构或医疗保健提供者，则可以保持护理的连续性。根据他们的经验和专业知识，委员会还同意，在专科环境中，重要的是要评估女性骨盆底肌肉的完整性和阴道萎缩的存在，并排除盆腔肿块或任何其他妇科病理学的存在，因为这些因素需要考虑。委员会一致认为，经过验证的盆底症状问卷可以帮助评估。

委员会指出，与参考标准相比，所提供的证据并未显示使用成像技术（膀胱直肠造影和2D超声）评估盆腔器官脱垂的任何额外益处。基于这一点以及他们的经验和专业知识，委员会指出，阴道脱垂可以仅通过体格检查来诊断，当这种情况发生时，不应定期转诊妇女进行成像，因为这会延迟治疗并增加不必要的成本。

委员会意识到，在体格检查中，脱垂的明显严重程度可能随着用力或姿势（躺着或站立）的变化而改变，并指出评估应考虑到这一点。

委员会一致认为，当存在其他盆底症状（如尿失禁或大便失禁，疼痛或排便阻塞）时，应考虑进一步调查。或者当体格检查结果不能充分解释症状时。

成本效益和资源利用

没有关于评估女性盆腔器官脱垂的不同策略的成本效益的已发表证据。

委员会解释说，采集病史包括脱垂，泌尿，肠道和性功能的症状;进行检查以排除盆腔肿块，其他妇科病理学并记录脱垂的存在;与妇女讨论治疗偏好是标准护理，提供这一点不会给NHS带来巨大的额外费用。

同样，对于因偶然症状或发现阴道脱垂的不相关疾病转诊至二级保健的妇女进行专家评估的建议正在加强标准做法，并且提供这种评估不会给NHS带来重大额外费用。

委员会讨论了管理经过验证的盆底症状问卷所需的时间。例如，ICIQVS、EPAQ、PFDI 和 PFIQ 等调查问卷可能需要 5-15 分钟才能管理。委员会认为，鉴于盆底疾病极其复杂，以及与进行适当评估相关的潜在健康益处，管理此类问卷所需的额外时间可以忽略不计。

对个别妇女及其症状使用最合适的评估工具可能会最大限度地减少对此类评估工具的不必要使用，并可能节省NHS的成本。此类靶向检查的例子包括，仅在泌尿系统症状令人烦恼时才在手术前对脱垂进行尿动力学检查，仅在出现排便梗阻或大便失禁症状时才进行直肠造影，以及仅在有大便失禁时进行肛门直肠测压和超声检查。重要的是，其中一些评估工具具有很强的侵入性，可能会对与健康相关的生活质量产生不利影响。

委员会解释说，如果一项战略改善了对POP妇女的评估，并导致更快和更适当的治疗，那么这种评估的额外费用可能会被健康结果的改善和NHS未来可能节省的成本所抵消，特别是因为延迟和不适当的治疗可能会加剧症状，这些症状可能需要在以后的二级保健中进行昂贵的治疗。