病例分享|一例扩张性心肌病患者的麻醉处理

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病例介绍

现病史：

女，64岁，158cm，58kg。

因“右股骨颈骨折”入院，拟行“右髋关节置换术”。

既往史：

• 房颤、冠心病13年，未治疗，半年前查冠脉造影，无需置入支架；

• 扩张性心肌病一年，未规律治疗；

• 糖尿病数年，服用达格列净；

• 10年前左股骨颈骨折行手术治疗。

诊断：

1.右侧股骨颈骨折；

2.扩张性心肌病；

3.心房颤动；

4.重度二尖瓣反流；  

5.频发室早；   

6.糖尿病；

  术前检查     0   1  

实验室检查

●肝功：谷氨酰转肽酶54U/L↑，直接胆红素11.9umol/L↑； 

●心肌酶：CK 74U/L，CKMB 1.53ng/mL，hsTnT 9.4ng/L；

●脑钠肽：NT-proBNP 1526pg/mL↑；

●其余未见异常；

0   2  

胸部X线

两肺少许陈旧灶，散在条索状影；心影增大。

0   3  

心脏彩超

●各房室腔均扩大； 

●左心收缩功能减低，EF49%，SV119ml；

●二尖瓣重度返流，三尖瓣返流；

●主动脉瓣轻度返流；

●肺动脉高压，PASP65mmHg。

  04 动态心电图

●异位心律，心房颤动；

●频发室性早搏，成对室早；

●加速性室性逸搏；

●ST-T改变；

●完全性右束支传导阻滞；

  术前评估      

Goldman心脏风险指数

NYHA心功能分级 、ACC/AHA心衰分级

改良心脏风险指数（RCRI）

• 仅凭心功能分级进行评估具有一定差异性， 因为临床症状具有特异性。

• 经二维超声测得的LVEF是准确的数值， 但是对于心室扩大的扩张性心肌病患者来说， 评估应主要以日常活动为主， 包括代谢当量评估、6分钟步行试验等有效手段。

代谢当量（MET）

＞4MET且无症状的患者，可行择期手术。

＜4MET的患者麻醉和手术风险显著增高，需要进一步检查与治疗。

1394/375=3.7 MET 与患者日常活动的代谢当量4MET相近

手术风险分级

  麻醉选择    

全身麻醉

优点：患者无痛，舒适；呼吸容易管理。

缺点：

• 循环管理有挑战；

• 心脏抑制，心血管不良事件风险高；

• 血流动力学不平稳；

• 肺部感染，苏醒延迟，谵妄等并发症高；

椎管内麻醉

优点：

• 对循环影响小，血流动力学平稳；

• 减轻应激反应引起的心肺负荷和血小板聚集导致的高凝状态, 降低心血管意外的风险；

• 对呼吸系统影响小；

• 下肢动静脉血管扩张, 血流灌注增加, 可减少术后深静脉血栓并发症；

• 有利于术后镇痛；

缺点：

• 术后头痛发生率高；

• 可能发生神经损伤；

  手术过程    

9:40 入室，HR 81次/分，NIBP 120/70mmHg，SpO2 95%，动脉穿刺置管，面罩吸氧；

09:55 股神经阻滞（0.375%罗哌卡因）；

10:00 蛛网膜下腔穿刺（0.75%布比卡因）；

10:05 硬膜外置管；

10:10 右美托咪啶泵注1μg/(kg·h)；

10:20 手术开始；

11:00 硬膜外给3ml利多卡因；

11:50 手术结束；

12:00 拔除硬膜外导管，患者入ICU；

  术中管理       01 循环管理

①10:15 IBP100/60mmHg,予去氧0.1ug/kg/min泵注；

②11:00 IBP90/70mmHg,停去氧,予去甲0.1ug/kg/min泵注；

③11:40 IBP120/70mmHg,停去甲，后循环稳定；

  02 动脉血气

  0 7 液体出入量

入：复方电解质500ml

      0.9%氯化钠250ml+头孢尼西纳2.0g；

出：尿量100ml，出血150ml；

术后转归

• 术后入ICU，予右美托咪啶镇静，间羟胺升压，米力农、西地兰强心，呋塞米、托拉塞米利尿，生命体征较为平稳。

• 术后第三天，患者呼吸循环稳定，水电解质酸碱平衡，转入普通病房。

• 术后第五天出院。

  总 结 讨 论    

扩张性心肌病：

• 定义

不明原因的心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。

• 发病率

患病率约为1 /2500，是心肌病中最常见的类型，占所有心肌病的60%。

• 病因

• 特发性因素（60%）居首位；

• 家族性；

• 亚临床型心肌炎；

• 其它原因还包括感染性因素、内分泌代谢性、营养性因素及心肌毒性物质；

  01 病理生理

  02 疾病特点

大--“大而软的心脏”：

• 以心房、心室增大为主的一类疾病。常伴有四个心腔增大扩张，且心房与心室成比例扩张。心脏重量增加，但不伴有心室壁增厚。

• 心影明显增大；心胸比>50%; 肺淤血

• 各心腔均扩大; 室壁运动普遍减弱; 二、三尖瓣返流

衰--“致命性心衰”：

• 在充血性心衰的病因中居第3位

• 大约1／3患者先出现左心衰竭，有的起始即为全心衰竭

• 扩张性心肌病患者出现心功能衰竭后，5年存活率约40％，中度心衰的患者年死亡率为20%，重度心衰患者的年死亡率超过50%

本例患者有下肢水肿，纳差，疲劳，端坐呼吸等症状

栓--“随处可栓的栓子”：

扩张性心肌病患者的心室尖端和心耳内常形成附壁血栓（约60%）；导致肺循环和体循环栓塞风险增加，并有猝死的风险。

血栓栓塞发生率18%

乱--“各种各样的心律失常”：

• 由于心肌纤维化可累及起搏及传导系统，易引起心律失常。

• 心律失常以异位心律尤其室性期前收缩多见

• 房颤发生率约10 ~ 30％

• 也可有各种类型程度不等的传导阻滞，不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见

心律失常也可能是病人唯一表现，并可因心律失常发生猝死。

  03 围术期管理

术前评估

ECG及Holter

判断有无恶性心律失常或高度房室传导阻滞

• 左束支传导阻滞和延长的QRS时间(>120ms)是心力衰竭患者死亡率增加的独立预测因素。

• 静息心率< 80次/分可降低危及生命的心律失常的风险。

超声心动图

超声心动图评估心腔大小、室壁运动功能、有无附壁血栓、瓣膜功能，以决定术前调整用药及是否需要抗凝。

脑钠肽

• 检测BNP、NT-proBNP，若二者水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，预示围术期死亡风险增加，暂缓择期手术。

• NT-proBNP超过2247pmol/L与高死亡率相关。

血 糖

• 检测空腹和餐后2h血糖。

• 糖化血红蛋白（HbA1c升高是围术期死亡率和并发症发生率的独立危险因素）。

• 全面了解患者糖尿病分型、目前的治疗方案、血糖控制的平均水平和波动范围。

术前用药

• 术前用药包括β-受体阻滞剂、ACEI类药物、利尿剂、螺内酯、地高辛等。

• 利尿剂手术当天停用，β-阻滞剂继续使用。

• 若术前需要抗凝治疗，常采用华法林或达比加群，根据接受手术种类及麻醉方法，选择合适的停药时间(华法林5～7d，达比加群2～3d)。

麻醉原则

麻醉方式

评估DCM的严重程度及将要接受的术式，在满足手术的前提下，优先选择椎管内麻醉或神经阻滞。

硬膜外麻醉：

• 优：减少后负荷；提供有效的术后镇痛。

• 缺：大剂量的局部麻醉可能导致SVR降低和心肌功能损害。

• 建议缓慢施用低剂量局部麻醉或缓慢滴定，以避免快速和广泛的交感神经阻滞。

全身麻醉：

不可避免需要全身麻醉时，要缓慢诱导，选择对循环及肝肾功能影响小、代谢快的药物。若合并心衰，可考虑建立中心静脉后在血管活性药物的辅助下进行麻醉。

液体管理

由于心脏射血不良、心室扩大和充盈压升高，围手术期的液体超负荷可能会导致心力衰竭和肺水肿。然而，液体限制可以减少CO。

• 维持出入量平衡， 原则上每输入1000ml液体，可给予呋塞米5mg；

• 如果手术时间长，失血量过多， 注意补充容量，并及时行血气分析，避免内环境紊乱，预防心律失常。

循环管理

准备好抗心律失常药物（利多卡因、胺碘酮）和除颤仪；

呼吸管理

应保证通气， 充分给氧， 避免缺氧性肺血管收缩和高碳酸血症；

疼痛管理

• 良好的术后疼痛管理必须维持术后血流动力学稳定，避免心脏抑制，避免SVR和HR增加，术后常联合应用局麻药、非甾体抗炎药和阿片类药物。

• 硬膜外镇痛可能是有效镇痛的最佳方法，几乎没有副作用。有研究表明，术后胸段硬膜外镇痛可以改善心力衰竭患者的心功能，减少围手术期心脏不良事件。

术中监测

血流动力学监测

所有患者均建立有创动脉监测，酌情建立中心静脉，必要时加用微创血流动力学监测如MostCare、Vigileo、TEE/经胸超声心动图(TTE)等监测手段。

麻醉深度监测

麻醉中的三低（低MAC、低BIS、低血压）可明显增加患者围术期死亡率，同时，麻醉过深造成循环抑制, 引起顽固性低血压，麻醉过浅导致机体应激, 增加心脏后负荷，还可能造成术中知晓、术后谵妄等一系列问题。

体温监测

心脏病患者是围术期低体温的高危人群，低体温可导致心血管不良事件增多、麻醉苏醒时间延长、术后切口感染等较为严重的不良结局。

   总结    

• 扩张型心肌病大多心功能差，麻醉处理难度大，术前应当充分评估并改善心功能；

• 术中维持合理的心脏前负荷，降低心脏后负荷；

• 术中易出现严重的循环抑制和低血压，而维持平稳的血压对于保证心肌灌注和心脏功能意义重大，应努力避免血压波动，术后继续进行有效的循环支持。

• 总体原则是尽量减轻患者的紧张焦虑，尽量减轻患者的疼痛，避免麻醉期血压、心率的剧烈波动。