周围神经阻滞与神经损伤

Richard Novak, MD is a Stanford physician board-certified in anesthesiology and internal medicine.Dr. Novak is an Adjunct Clinical Professor in the Department of Anesthesiology, Perioperative and Pain Medicine at Stanford University, the Medical Director at Waverley Surgery Center in Palo Alto, California, and a member of the Associated Anesthesiologists Medical Group in Palo Alto, California.

我们讨论一下周围神经阻滞与神经损伤之间的关联。

随着可视化技术的进步，超声引导下周围神经阻滞的使用在麻醉实践中得到了加强。同样也为骨科手术患者增加了超声仪器、神经阻滞针和麻醉人员等可选的额外收费。

超声使神经可视化，但没有数据表明使用这种超声技术可以降低神经系统并发症的发生率。（Liu SS, et al. A prospective, randomized controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symptoms. Anesth Analg. 2009;109:265-271)。

周围神经阻滞后神经损伤的发生率很低，但不是零。

Per Gadsden认为，永久性神经损伤的机制是针头外伤或局部麻醉药物的毒性。在北卡罗来纳大学的 David Hardman MD MBA 的一篇评论文章中，永久性损伤的发生率（定义为手术后 12 个月或之后出现的神经系统异常）范围为 0.029% 至 0.2%。该审查数据来自于 2001 年至 2012 年的旧研究。没有更多最近发表的针对大量人群的研究。将这个 1/3000 到 1/500 的发病率乘以每年进行的数以万计的神经阻滞，可见导致神经永久性损伤的数量是巨大的。

这是个问题。

我永远不会同意对我进行超声引导下的臂丛神经、坐骨或腘窝神经阻滞。

为什么不？因为我需要我的手和上肢正常运作才能以麻醉医师的身份谋生。因为我还积极参加多项运动，我需要我的腿和下肢正常运作才能行走、跑步和参加田径运动。

对我来说，四肢永久性神经损伤的可接受发生率为零。

全身麻醉造成永久性神经损伤的发生率应为零。当然，如果手术团队疏忽并在全身麻醉期间将我体位摆放的比较危险，可能会出现压迫或牵拉神经，但这在有能力的人中极为罕见。当然，如果整形外科医生疏忽并压迫、牵拉或损伤神经，则可能会出现神经损伤，但这种情况在有能力的人中极为罕见。

如果我对自己进行周围神经阻滞持谨慎态度，那么我也必须对我的患者保持警惕。每个人都需要他们的上肢和下肢正常运作，以执行日常任务、完成工作或享受休闲或体育活动。

我认为，截至 2018 年，在这个超声引导神经阻滞时代，永久性神经损伤的发生率和数量比任何医学文献所证实的都要多。

为什么是这样？我认为周围神经阻滞后神经损伤的报告不足有几个原因：

1. 公布数据的时间滞后。

   医学文献中关于神经阻滞后周围神经损伤的数据是陈旧的。在旧金山举行的美国麻醉医师协会 (ASA) 全国大会上，David Hardman MD MBA 就该主题进行了一次演讲，关于神经损伤并发症的数据都不是最新的。最近的数据仍未报告，仍有待公布分析。

2. 结案索赔数据中的时间滞后。

   ASA Closed Claims 数据始终落后于并发症的发生。典型的医疗事故诉讼需要很长时间（例如 4 到 7 年）才能得出结论。ASA Closed Claim 数据库在最终发布之前可能会拖延10 年或更长时间。

3. 一些周围神经损伤从未向任何人报告。

   要么患者永远不告诉医生，病例永远不会在任何数据库中记录，医生永远不会通知任何质量保证 (QA) 委员会，要么病例在 QA 委员会讨论中终止，没有进一步的讨论。

4. 没有人发表关于其并发症的病例报告。

   你认为麻醉医生是否有动机发表一篇病例报告，其中他们在肩部手术中进行了肌间沟神经阻滞后臂丛神经出现永久性神经损伤？当然不是。他或她希望这个案子被深深埋葬，让尽可能少的人知道。家丑不外扬，因此医学文献中缺乏不良病例报告。

5. 专攻区域麻醉的学术教授对公开可能会破坏或最小化他们选择的亚专业重要性的数据兴趣不大。

   以展示、教学和写作为生的医生在谈到挥舞锤子的危险时，存在利益冲突。

作为同行评审医生、质量保证委员会成员、专业法律顾问，以及作为繁忙医疗系统中的医生，我知道有十多名患者在超声引导下周围神经阻滞后已经出现永久性神经损伤。他们的病例都没有发表过，他们的病例也没有出现在已发表的一系列神经损伤并发症中。

是否有关于永久性神经损伤的隐瞒？当然没有公开这些并发症。

让我举一个与永久性神经损伤相关的另一种麻醉技术的例子：在 90 年代，我们通常使用 5% 的利多卡因进行脊髓麻醉。利多卡因的优势在于可为简单病例（如尿道手术、会阴手术和腹股沟疝）提供短时间（1 – 1 ½ 小时）脊髓麻醉。出现了马尾神经综合征的病例报告，其中一些利多卡因脊髓麻醉药物与远端脊髓（马尾神经）炎症有关，导致永久性下肢神经损伤。由于这种风险，就不再使用利多卡因脊髓麻醉。神经损伤的风险是真实存在的，而且风险太大，无法继续使用这种麻醉技术。

预计未来几年会出现类似的事件，涉及当前迅速发展的周围神经阻滞实践。2010 年发表在 British Journal of Anesthesia 上的一篇文章“外周神经阻滞的并发症”指出，“幸运的是，外周神经阻滞的并发症很少见，但对患者和麻醉医生都可能是毁灭性的。” 事实上，对于神经损伤无法治愈的患者来说，这可能是一场悲剧。

在旧金山举行的 2018 年 ASA 全国大会上发表的关于周围神经阻滞的神经损伤并发症的演讲中，David Hardman MD MBA 告诉一个只能站着听讲的麻醉医生，如果您的患者在周围神经阻滞后出现永久性神经损伤, “你会被起诉的。” 

为什么这个特别的讲座会有这么多人参加？相信是因为很多麻醉医师都知道神经损伤的发生，他们不知道该如何应对超声引导下的神经阻滞造成的神经损伤在他们的实践中的发生。

没有人愿意被起诉，但根据希波克拉底誓言，我们必须首先不伤害。真正的危机不是麻醉提供者被起诉，而是患者将在无法正常使用手臂或腿的情况下度过余生。

全身麻醉有风险。在全身麻醉药物中添加局部麻醉药物会增加二次风险。有时也需要局部麻醉。

但我仍然对有些患者进行周围神经阻滞，我相信周围神经阻滞在麻醉实践中仍然有用。我相信超声引导的周围神经阻滞适用于：

1. 如果计划的手术会导致明显的术后疼痛，例如全肩关节置换。

2. 如果肠胃外镇痛药物不太可能令人满意地缓解疼痛，例如全肩关节置换术，或者您正在对服用慢性镇痛药物且对麻醉药物镇痛耐受的患者进行疼痛程度较为强烈的手术。

3. 如果我解释了永久性神经损伤的非零风险，例如每 3000 名患者中有 1 名的风险，并且患者都理解这种风险并同意继续进行。

通过尽量减少永久性神经损伤的机会来诱使患者接受周围神经阻滞，例如“神经损伤非常非常罕见”或“神经损伤非常罕见，并且通常会消失”，这是欺骗性的医疗行为。如果该患者后来出现永久性神经损伤，您可能会被起诉。

2007 年对学术性区域麻醉医生的一项调查表明，近 40% 的受访者在进行周围神经阻滞之前没有披露长期和致残性神经损伤的风险。（ Brull R, et al. Disclosure of risks associated with regional anesthesia: a survey of academic regional anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:7-11 )

最好告诉患者真相，并进行以下对话：

麻醉医生：“这种神经阻滞后永久性神经损伤的风险非常低，但不是零。您的手臂（或腿）永久性神经损伤的概率大约是 1/3,000 。”

患者：“我可能会遭受永久性神经损伤的几率是 1/3000 ？我不想冒这个险。不用阻滞。”

是的，你可能会失去阻滞的机会，但这就是知情同意的意义所在。您有责任解释风险、收益和替代方案。在Hardman 的文章中，作者表示他在周围神经阻滞麻醉同意书上圈出了“神经损伤”的字样，并让患者在旁边写下他们的姓名首字母，以证明他们已经阅读并了解风险。

 参考文献：

1. https://www.anesthesiologynews.com/Review-Articles/Article/07-15/Nerve-Injury-After-Peripheral-Nerve-Block-nbsp-Best-Practices-and-Medical-Legal-Protection-Strategies/32991/ses=ogst

2. Liu SS, et al. A prospective, randomized controlled trial comparing ultrasound versus nerve stimulator guidance for interscalene block for ambulatory shoulder surgery for postoperative neurological symptoms. Anesth Analg. 2009;109:265-271).

3. Brull R, et al. Disclosure of risks associated with regional anesthesia: a survey of academic regional anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2007;32:7-11.

4. http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=1948033

5. https://www.nysora.com/neurologic-complications-of-peripheral-nerve-blocks

6. https://academic.oup.com/bja/article/105/suppl_1/i97/235950