北京协和医院麻醉科诊疗常规：专科手术麻醉之骨科手术麻醉

— 第八节 —

骨科手术

麻醉

对于麻醉医生而言，骨科手术的麻醉处理相对比较棘手。骨科手术患者复杂多样，从患先天畸形的新生儿到脊柱侧弯的小儿，从身体强壮意外骨折的成年人到长期卧床骨质疏松导致骨折的高龄患者，每种患者都具有其特殊性，麻醉处理也相应具有其复杂性。如高龄是骨科手术后患者预后较差的重要危险因素；关节炎患者（骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）常需要在麻醉方案的制定中充分考虑其特殊性；脊柱畸形的矫正手术（脊柱侧凸、驼背、脊柱后侧凸）患者可能出现术中大量失血、围术期肺部并发症、神经功能受损等并发症。麻醉医生需要掌握控制性降压、血液回收、区域阻滞、困难气道、围术期肺栓塞等严重并发症的处理等多种麻醉技术，还应当着眼于患者全身而非仅手术区域本身，对麻醉医生的综合素质要求较高。本章将讨论常见骨科手术的麻醉处理。

一、术前评估与准备

越来越多的老年人患有“老年性”骨关节炎，这意味着伴随多种并发症的老年患者将越来越多地接受更多的骨科手术，骨质疏松患者松质（结构）骨不成比例地减少，因而存在发生应力性骨折的风险。尽管理论上所有的骨骼都存在这种风险，但是胸段与腰段脊椎、股骨近端、肱骨近端和腕部发生骨折的风险最大，也常见胸段与腰段脊柱压缩性骨折，需要手术治疗。但围术期死亡的主要危险因素是高龄，最常见的并发症为心脏并发症。

（一）心血管系统评估

美国心脏学院／美国心脏协会（ACC／AHA）指南中推荐指出应根据临床风险预测、心功能储备能力和手术类型对心脏风险增高的患者进行术前心脏检查。ACC／AHA将骨科手术列到中危手术类别内，因为大多数情况下这类手术为心脏中危患者。老年患者骨科手术后围术期心脏并发症的发生率和死亡率增加。风险增加的可能原因包括：①许多老年患者伴有多种内科并发症；②老年患者器官功能储备有限；③一些骨科手术可能引发全身炎症反应综合征；④一些骨科手术可能引起显著的失血和体液转移；⑤骨科手术后疼痛是一个主要的问题。上述所有因素均能触发应激反应，导致心动过速、高血压、需氧量增加和心肌缺血。

由于骨科手术后患者心脏并发症的发病率显著增高，并且骨科疾病的限制使这些患者功能状态难以得到评估，因此这些患者需要做术前心脏检查。具体围术期心脏评估指南内容详见术前评估与准备章节。

（二）呼吸系统与气道评估

年龄增长引起的呼吸系统改变可能使老年患者更易发生术后肺部并发症。这些改变包括进行性动脉血氧分压下降、闭合容量增加，以及年龄每增加10岁第1秒用力呼气量下降约10％，这在老年关节炎患者更为严重。长时间髋关节骨折的老年患者肺泡氧分压（PAO2）明显低于同龄的其他手术患者。这些患者的低氧可能反映年龄所引起的上述呼吸系统变化，可能来源于卧床引起的肺不张、积坠性肺炎，充血性心衰导致的肺淤血、肺实变。

脊柱手术中，胸椎侧凸可引起胸腔狭小，从而引起胸壁顺应性下降和限制性肺疾病。Cobb角大于65°通常可引起肺容量显著下降。尽管运动耐量是反映脊柱弯曲程度对呼吸功能影响的一项重要指标，但是术前还应进行正规的肺功能检测。肺活量低于正常值的40％，预计术后需要通气支持。动脉血气分析的主要异常为低氧血症，它是由于肺泡过度通气造成通气／血流比失调所致。慢性低氧血症可引起肺血管阻力升高，严重可导致肺源性心脏病。需行超声心动图检查以排除肺动脉高压和右心室肥大。肺动脉高压患者的心电图可出现右室肥大和右房增大的表现。

类风湿关节炎和强直性脊柱炎患者还经常存在困难气道的风险。在手术前应注意是否存在颈椎稳定性异常或颈椎活动受限等问题。成年类风湿性关节炎易造成寰枢关节不稳定，当类风湿病侵及C2齿突外的滑膜囊时可累及韧带，导致寰枢关节半脱位。麻醉过程中需防止颈椎屈曲并保持颈椎的稳定性。强直性脊柱炎好发于男性，主要为骨连接处韧带骨化，进行性骨化常累及中轴骨的关节软骨和椎间隙，后期发展至强直。由于此类患者常存在脊柱骨折和颈椎不稳定的风险，术中合理摆放手术和插管时的体位保护尤为重要。采用表面麻醉下纤支镜气管插管，并在清醒状态下安放患者体位可有效防止并发症。表3-8-1所示为预计气管插管困难的骨科患者类型（引自《米勒麻醉学》第6版）。

（三）神经系统评估

除了心肺并发症以外，意识模糊或谵妄是老年患者骨科手术后第三大最常见的并发症，因此术前应注重神经系统检查与评估，包括患者是否存在脑梗史、颈动脉粥样硬化斑块、椎动脉狭窄程度的判断。谵妄可导致住院时间延长、功能恢复不良，可发展成痴呆并导致死亡率升高。术后谵妄的主要危险因素包括高龄、酗酒、术前痴呆或认知功能损害、精神药物治疗以及伴有多种内科并发症。围术期可能诱发谵妄的因素包括低氧血症、低血压、高血容量、电解质紊乱、感染、睡眠剥夺、疼痛以及使用苯二氮草类药物和抗胆碱能药物。降低术后谵妄发生率的策略包括：早期判别危险因素以及易感人群和患病患者、保护定向功能、早期活动、充分镇痛、保持正常睡眠周期，以及避免使用精神治疗性药物。

（四）骨科手术患者血栓栓塞风险评估

血栓栓塞性并发症仍是决定骨科手术后患者并发症发生率与死亡率的主要因素之一。全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）以及髋部与骨盆骨折手术患者静脉血栓性栓塞的发生率最高，包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。有症状的PE患者的死亡风险比单纯DVT患者高18倍。急性DVT和PE存活者的短期并发症包括住院时间延长、与DVT和PE治疗有关的出血性并发症、DVT局部扩大及发生新的栓塞。远期并发症包括血栓后综合征、肺动脉高压和复发性DVT。手术后发生PE的危险因素包括高龄、肥胖、既往有PE和DVT病史、癌症及长期卧床患者。

由于静脉血栓由纤维蛋白多聚体组成，因此DVT的预防和治疗应使用抗凝药物。DVT和PE初始治疗推荐使用低分子量肝素（LMWH），其作用优于普通肝素（静脉或皮下给药）。应用LMWHs不需要监测凝血功能。虽然术前开始DVT预防性治疗可能更有效，但是手术出血的风险也增加。术后6小时开始使用LMWH对预防DVT有效，也不增加出血；术后24小时再延迟性使用LMWH则效果下降。尽管抗凝的理想疗程尚不明确，但是对于常规骨科手术患者和非高危患者，LMWH的疗程应持续至少10小时。对于有DVT证据或较高危的患者，则应将预防性疗程延长至28～35天。华法林通常用于DVT的长期治疗，治疗期间应将国际标准化比率（INR）维持在2.5。在美国，LMWH（依诺肝素）用法为每12小时给予30mg；而在欧洲为每日给予40mg。美国胸科医师学会指南不推荐单独使用阿司匹林来预防THA、TKA和髋骨骨折手术后的DVT。但是新近研究认为，使用阿司匹林、充气加压和早期活动是THA和TKA术后预防DVT发生的有效措施。

围术期抗凝剂的使用对区域麻醉的应用有重要的影响，特别是椎管内麻醉时有导致硬膜外血肿的风险。美国区域麻醉学会已发表和更新了关于使用抗凝剂与区域麻醉的会议共识性推荐意见。全量抗凝剂的使用是区域麻醉的禁忌症。使用LMWH的情况下硬膜外血肿的风险显著增加，因此制定了以下推荐建议：①使用常规剂量LMWH后与施行椎管内阻滞的间隔时间之间应为12小时；②使用较大剂量LMWH（依诺肝素1mg／kg，每12小时一次）的患者，应将区域麻醉阻滞时间推迟至24小时后；③拔除硬膜外导管应在最后一次使用LMWH后至少8～12小时或在下次使用LMWH前1～2小时进行。阿司匹林和NSAIDs似乎并不会增加椎管内麻醉后硬膜外血肿的风险。美国区域麻醉学会还推荐对于使用华法林的患者，在实施椎管内麻醉前应检测凝血酶原时间和INR；如果INR大于1.5，则不应拔除硬膜外导管。 

摘自：《北京协和医院医疗诊疗常规——麻醉科诊疗常规》