【魏帼】从细微处入手，发现被掩盖的体重变化

体重作为营养评价指标中无创且简单的监测指标之一，在临床中被广泛应用。比如最常见的减重问题，对于患者是否肥胖的判断和减重的效果评价，都离不开体重。但临床医生不能只是询问患者：“现在体重是多少？最近体重有变化吗？”而应做到详细问诊，仔细甄别，甚至要从多方面进行综合分析，以了解患者真实体重的变化情况，继而指导治疗方案的制定。

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 病例 1  

门诊患者，女，34岁，近期在自我控制饮食减肥，前期体重下降明显，最近体 重变化不大。自认为进入减肥瓶颈期，来营养科寻求更为有效的减肥方式。 我首先对她进行了身体成分分析，发现目前她的身体的水分及肌肉的含量较低，而脂肪含量较高，体重指数 (BMI)属于超重范畴。通过详细询问得知，她控制饮食的方法是酵素减肥法，即每天喝一些具有“清肠”作用的酵素类饮料，达到轻身健体的作用。刚开始的几天，基本每天都要腹泻很多次，体重也下降比较明显。这几天没有腹泻了，她认为自己的“身体适应了”，但体重也没有变化了。 对此，我告诉她，之前的体重下降是因为身体脱水和腹腔内的粪便被排出后导致的。现在仅仅饮用所谓的酵素水，没有正常的食物摄入，体内无法形成足量的粪便，自然就不腹泻了。不腹泻，就没有水分的丢失，体重也就恒定不变了。从临床营养学的角度来看，这种饮食方式不好坚持不说，更重要的是对减重者的身体健康不利，因为 减重需要减掉的是身体多余的脂肪，而不是肌肉。

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 病例 2  

住院患者，男，73岁，肝癌，近期体重未见明显变化，但实验室检查发现白蛋白低于30g/L，故请营养科会诊来协助营养治疗。   该 患者年龄大于70岁，且患有癌症，根据营养风险筛查简表(NRS2002)评分，疾病和年龄均为1分。 但体重并没有明显变化，饮食情况和1周前相比也没有明显减少。 另外，通过膳食调查发现该患者的饮食摄入量基本符合他的日常需求。 那么，该患者的营养评分是否可以评为0呢？对此，我们需要综合分析： 该患 者患有肝癌，通过查体发现他有大量腹水。其实在正常情况下，腹腔内本就有少量的液体，大概在100ml左右，若液体量超过200ml，应称为腹水。肝癌患者由于液体交换失衡，可导致腹部出现大量液体。该患者目前体重的数值中包含了腹水的重量，无法真实体现他近期的体重变化，也就更无法作为营养的判断指标了。 另外，该患者的饮食摄入量虽然看起来没有任何变化，总体能量摄入也基本满足需求，但是具体到各种营养素的摄入量上来看，蛋白质的摄入量远远不能满足其需求量。肝癌患者本身就有肝功能受损，容易出现蛋白质合成障碍而导致低蛋白血症，腹水则更加重了蛋白质的流失，所以根据NRS2002中“因严重胸腹水或水肿无法得到具体BMI数值的人群，按照血清白蛋白数值评价”来判断，该患者营养部分的评分应该为最高分3分。也就是说，该患者的总分是5分，属于存在营养风险的人群，需要进行营养干预，给予营养支持治疗。

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 病例 3  

住院患者，男，53岁，糖尿病，会诊需求是指导糖尿病饮食。但在对该患者进行 营养筛查时，他表示近期体重下降明显。   由于糖尿病的症状表现中有一项是体重减轻，多由于血糖控制不佳导致代谢紊乱，进而出现肌肉分解、体重下降。这虽然是由病情导致的，但如果体重下降过快，也会出现因营养不良导致病情加重、感染增加，进而延长住院时间等问题。所以，我详细询问了该患者具体的体重变化情况。 该患者表示，近1个月体重下降了7~8kg，尤其是住院的这两天，体重下降了2~3kg。他的基础体重是70kg，即体重下降已达到总体重的10%，基本可以算作严重营养状态不良了。单这一项， NRS2002评分就算3分，属于存在营养风险的人群，应给予营养干预。 但是，我们也要注意到该患者提到仅仅住院2天，体重就下降了2~3kg。看着面前这位面色红润的患者，我觉得事情并不像他说的那么简单。于是，我又有针对性地询问了他日常的饮食和量体重时的状态。果不其然，他表示最近气温变化较大，1个月前的体重是穿着厚棉服量的，而目前在医院的体重是穿着轻薄的病号服量的，这虽与他的体重变化相关，但并不是主要的，因为单纯的衣服的厚度不能让其体重出现7~8kg的变化。 最后，在我的一再追问下，他终于承认主要是因为患了糖尿病之后，不论是家人专门给他做的控制血糖餐还是住院时的糖尿病膳食，都让他食之无味。他觉得自己被饿瘦了，所以才带有情绪地表示体重明显下降。可见， 有些时候患者诉说的病情可能存在主观因素，临床医生应注意甄别，尤其是要详细询问蹊跷之处。