失能老人和完全失能老人各有多少？

今年上半年，在政治局就人口老龄化的形势和对策举行集体学习时，习近平总书记指出：要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。自此，长期照护服务和长期照护保险成为全社会热议的话题，当然也顺理成章地成为政府工作的重头戏。

根据国际经验，长期照护保障主要针对的是失能老人，特别是完全失能老人。因此，从数量上把握失能老人和完全失能老人的规模，是创建这项制度的基础和关键。近年来，针对这个问题，学界做了大量的研究。但遗憾的是，研究的结论并不一致，甚至可以说存在较大的分歧。

我们课题组因为承担了“北京市长期照护保险制度研究”的课题，在提出政策建议和进行制度设计时，不可避免地必然要去触及这个问题。在搜集了大量的资料并进行仔细的研读之后，我们试图对不同的专家学者提出的不同的研究结果作出梳理和解读，最终求得一个有解释力并具可操作性的意见。

在2015年进行的《北京市城乡老年人口状况调查报告》中，首先提出了一个操作性的定义：“‘不能自理’的老人是指在ADL的六项测量项目中，至少有一项活动为‘做不了’的老年人”。以这个界定为依据，进行统计计算的结果显示，不能自理的老年人的比例为4.78%。同时，按照中国老龄科研中心关于将“失能”再进行分类的操作性定义——1—2项ADL失能为“轻度失能”；3—4项为“中度失能”；5项及以上为重度失能——进行计算，在上述不能自理的老年人中，轻度失能、中度失能和重度失能分别占57.14%、15.53%和27.33%。以全部老年人为分母，轻度失能、中度失能和重度失能分别占2.73%、0.74%和1.31%。

但是，此前，在2014年9月财政部、民政部、全国老龄办联合发布的《国务院关于建立健全经济困难的高龄失能等老年人补贴制度的通知》中披露了一个数字：“失能老年人口数达到3700多万”。这个数字与《2013年社会蓝皮书》披露的失能老人数3700万人是一致的。以此计算，这个数字占当年60岁及以上老年人口总数的比例是19.0%。再查此前的相关研究报告，在中国老龄科学研究中心2010年发布的题为《全国城乡失能老年人状况研究》的研究报告中披露：2010年末全国城乡部分失能和完全失能老年人约3300万人，占总体老年人口的19.00%。由此推论，以上的三个数字的逻辑顺序应该是这样的：最先发布的老龄研究中心报告中的失能老人数和占老年人总数的比重是基础数据；《2013年社会蓝皮书》的数字是根据上述失能老人比重和当年的老年人口数计算出来的，所以比例相同而人口规模有所扩大；民政部等三部门的通知则直接引用了《2013年社会蓝皮书》的数字。

若将北京市的调查数字和上述权威部门发布的数字相比较，前者只有后者的25%，差异非常之大。在《中国老年人口失能率及失能规模分析》一文中，潘金洪、帅友良等试图对这种现象作出分析：“在以往的研究文献中，我国老年人口的失能率通常在2—20%之间，值差近10倍，精确度不高，这与以往研究样本的量以及代表性有限有关，在实践中难以有效利用”。继而，潘文中提出了他们的研究结果：依据2010‘六普’长表中生活不能自理老年人数据，计算了老年人口失能率，并推算其规模。结果表明，我国老年人口失能规模为522万，总失能率为2.95%，其中男性2.52%，女性3.35%，低于以往的文献报道。

在《中国老年人的失能水平到底有多高？》一文中，张文娟、魏蒙从中国城乡老年人口状况跟踪调査、中国老年人健康长寿影响因素调查、中国健康与养老跟踪调査、第二次全国残疾人抽样调査、第四次全国卫生服务调査，第六次全国人口普査等与失能老人规模和失能率相关的调查数据中，通过对“多个数据来源的比较”，最终选择了其中的三项。再根据相应的原始调查数据加权汇总，统计结果如下：中国健康长寿影响因素跟踪调查（2011年），轻度失能7.49%，中度失能1.29%，重度失能1.70%，合计10.48%；中国健康与养老调查，（2011年），轻度失能7.82%，中度失能1.57%，重度失能1.86%，合计11.25%；中国城乡老年人口状况跟踪（2011年），轻度失能11.76%，中度失能0.57%，重度失能0.98%，合计13.31%。

张文娟和魏蒙在论文中中解释了为什么选择这三项调查的理由：三个老年专项调査即中国老年人健康长寿影响因素跟踪调査、中国健康与养老跟踪调查和中国城乡老年人口状况跟踪调查中对老年人的生活自理能力的测量均同样采用ADL量表的方式进行，问题和选项的设计严谨、可操作性强，而且在2010—2011年期间均开展过一次跟踪调査，无论是在测量方法上、还是在数据收集时间上都有很强的比较性。最后他们得出的结论是：以三项老年专项调査数据为基础分别对中国城乡老年人口的失能水平进行的评估结果显示，中国城乡老年人的失能率在10.48—13.31%之间。

虽然张文娟和魏蒙在文中指出：这三次调查的数据差异的主要原因，可能与各次调查的样本规模相关，这个解释应该说很有说服力。但如果将讨论的范围扩大到其他相关研究，数据差异的原因应该还有调查问卷指标设定口径不同，或者说虽然用同样的指标但具体的界定不同，等等。

如前所述，在将失能老人再细分为轻度失能、中度失能和重度失能时，大多数研究者都采用了国家老龄科学研究中心的分类方法：对于不能自理的老人，以ADL量表中的六项日常生活活动能力来作判断，如果有1—2项失能，则判定为轻度失能；如果有3—4项失能，则判定为中度失能；如果5项及以上失能，则判定为重度失能。按照这个思路，我们可以将轻度、中度和重度的失能老人用三个同心圆来表示。                                                             

前文中谈到：在《全国城乡失能老年人状况研究》的报告中，2010年末的失能老年人的比重为19.00%。其中完全失能的老人的比重是6.25%。上述失能老人和完全失能老人的数字，似乎比大多数同类研究得到的数字大得多。细细琢磨，报告中有这段一段话：“本研究采用日常生活活动能力量表中的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡6项指标，每项分为‘不费力’、‘有些困难’和‘做不了’三个级别。如果回答都‘不费力’，那就判定为完全自理；如果有一项回答‘有些困难’，就判定为部分自理；如果有一项回答‘做不了’，就判定为不能自理。”上述的“大口径”，是否是将“部分自理”和“不能自理”的老人数，替换为“部分失能和完全失能老人”的数据了。在这个报告中，没有列举具体的数据。但在景跃军、李元撰写的一篇文章中，举出了2000年的相关数据，关于六个选项，其中回答“有点困难”的，最高的一项是“洗澡”，占全部老人的9.8%；回答“做不了”的，最高一项还是“洗澡”，占全部老人的26.6%。如果按前文所述，有一项就算“部分自理”或“不能自理”，也就是说，前者至少是9.8%，后者至少是26.6%，那所占的比例就非常之高了。当然，这样的说法，虽然和一般的研究结论有差异，但应该说也自有其一定的解释力。

现在，我们还是按大多数研究者认同的分类方法来继续我们的讨论：在三个同心圆中，最里面的小圆圈，代重度失能老人；中间的圆环，代表中度失能老人；外面的圆环，代表轻度失能老人。这样的对应似乎也很有解释力。我们注意到：凡按这样的统计口径或分类方法，得出的“中度失能”老人与“重度失能”老人之和，也就是符合BADL量表中6项指标中的3项及以上的老人，一般会在3%上下。在文中，我们试图将之命名为“完全失能老人”。如前所述，在三个调查中，中度失能和重度失能之和分别为2.99%、3.43%和1.55%。这个数字与潘友良等“基于第六次全国人口普查数据”计算的总失能率2.95%也很接近。

以上的计算，如果用于学术研究，可能已经很能说明问题了。但是，我们现在的任务要用调查数据为依据来设计北京市的长期照护保险制度，这可能要从提供服务的立场去思考问题。因此，对三个层次失能老人的分析，我们也许还可以换一条思路。

很多研究都表明，即使在BADL量表中的吃饭、穿衣、上下床、上厕所、室内走动和洗澡这六项最基本的日常生活活动能力的丧失，其实对于每一位老人来说，也是有先来后到和轻重缓急之分的。一个最普遍的说法就是老年人“下肢运动功能丧失率明显高于上肢”，换个角度看问题，也可以理解为下肢功能的丧失要早于上肢。这也应了俗话所说：“树枯根先竭，人老脚先衰”。另外，还有一个说法，“活动项目越是复杂，难度越大，其丧失率也越高。”这也可以理解为动作复杂难度大的日常生活活动能力的丧失要先于动作简单难度小的能力。

按照以上的分析思路，如果以“生存质量”或“生命质量”为目标来进行判断，或者说用“卧病在床”这种最极端的日常生活活动能力缺失的状况为判断标准，“不能自己洗澡”和“不能在室内行走”恐怕不能算是日常生活活动能力的最低的或最起码的标准，至少在当今中国还不能算。因为中国的老人除了酷暑天气，隔一二天洗一次澡也很正常。至于不能在室内行走，则可以借助拐杖或轮椅达到室内移动的目的。所以，这两项还不是维持生存所必须。也就是说，在没有人帮助的情况下，这两项一时还不足以威胁生命安全。

所以，我们试图用“不能自己吃饭”、“不能自己穿衣”、“不能自己上下床”、“不能自己上厕所”再建构一个最起码的日常生活活动能力的标准集合。据此，我们对2015年调查获得的数据进行了处理：先在数据库中查寻以上四种日常生活活动能力全丧失的调查样本并进行统计计算；然后将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻三种能力全丧失的并进行统计计算；然后再将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻两种能力全丧失的并进行统计计算；然后再将他们从数据库中排除，再在余下的调查样本中查寻一种能力丧失的并进行统计计算。最后得到的统计结果如下：四种能力丧失，0.95%；三种能力丧失，0.48%；两种能力丧失，0.45%；一种能力，丧失0.80%。

如果将符合两项及以上的算作“完全失能”的话，那么完全失能率是1.88%；如果将符合一项及以上的算作“完全失能”的话，那么完全已能率为2.68%。

为了慎重起见，我们将六种指标都考虑在内，再做一次分析：六种能力丧失，0.92%；五种能力丧失，0.39%；四种能力丧失，0.42%；三种能力丧失，0.33%；两种能力丧失，0.42%；一种能力丧失，2.32%；

如果将符合三项及以上的算作“完全失能”的话，那么完全失能率是2.06%；如果将符合两项及以上的算作“完全失能”的话，那么完全失能率是2.48%；如果将符合一项及以上的算作“失能”的话，那么失能率是4.80%。最后一个数字，与2015年调查报告披露的数字基本吻合。

综上所述，把轻度、中度和重度的失能老人全部包括在内，失能老人占10—20%；如果按北京市的调查，失能老人就是4.8%，为谨慎起见，可扩大到5%；如果算完全失能老人，即将北京市调查的中度和轻度失能和我们以重组的指标集计算的完全失能都算在内，那就是2.5%左右。从实际操作的角度考虑，将北京市老年人的完全失能率确定在3%及以下，应该是完全有把握的。

总而言之，以上我们对失能老人的三个层次进行了定量分析，并通过与其他研究者的研究结论作比较，得出目前在中国，失能老人，包括丧失社会活动能力的老人、丧失基本生活活动能力的老人和完全失能老人在内，总的规模大概占老人总数的10—20%。对完全失能老人进行了定量分析，并与其他研究者的研究成果作比较，得出完全失能老人大概占老人总数的2.5%左右。从制度政策的角度考虑，为谨慎起见，我们建议将完全失能老人的比例放大到3%的建议。