图文详解 | 腰椎前侧入路的应用解剖

概　述

浅层剥离阶段包括切开皮肤和皮下组织直至肠管，白线位于皮肤下，为纤维组织，在上腹部易于辨认。在腹部下1/2，切开白线可以显露腹直肌，此时可以用手指分离腹直肌，其下为腹直肌后鞘和腹膜。

中间阶段的解剖主要是关于肠管的解剖，本文中不赘述。

深层剥离阶段主要包括游离L4-L5和L5-S1前方的腹膜后结构。这些结构包括主动脉、腔静脉、髂总血管、腰动静脉和骶前丛等。

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体表标志与切口

# 1 体表标志

脐

位于白线表层，通常在耻骨联合和胸骨下凹之间约1/2处，肥胖的人位置较低。

白线

在腹部中线 上为一浅沟，自脐向上的白线较明显，分隔两侧腹直肌，切开白线即为腹膜。在脐以下，白线不甚明显，不分隔腹直肌。

耻骨联合

为人体中线两侧耻骨之间的关节，它为相对不动的关节(图6-24)。

图1 腹直肌远端表面观。注意腹外斜肌纤维在其外侧。

#2 切口

中线纵切口弧形包绕脐部，由于皮肤活动度大而且和下方连接不紧密，通常瘢痕不明显，皮纹呈回纹状分布，“V" 形的尖端位于中线。

腹前壁的神经支配起于剑突的T7水平，止于紧靠腹股沟韧带上方的T12水平，这些节段神经不交叉过中线，所以正中切口不会伤及任何主要的皮神经。

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浅层显露及危险

腹直肌覆盖腹部全长，在腹部上1/2被白线分隔，腹直肌被一筋膜鞘包绕。在脐上，腹直肌鞘有3种成分：腹内斜肌腱膜分开包绕腹直肌；腹外斜肌腱膜经过腹直肌前方，形成前鞘的一部分；腹横筋膜的腱膜经过腹直肌的后方，形成后鞘。后鞘的下边为半环线(Douglas弓状线)。在脐下，上述3个肌肉腱膜经过腹直肌前方，在后方为一薄层组织膜(图2、3)。

图2 腹直肌前鞘切除后显露的腹直肌纤维。半环线远端的白线覆盖腹直肌纤维，但不分隔腹直肌。半环线近端的白线通过附着于腹直肌后鞘而分隔两侧腹直肌。

图3 A.切除腹直肌后，腹直肌后鞘止于脐的远端，它远端的边缘称为半环线。白线止于腹直肌后鞘，因而在半环线以上分隔腹直肌；B.半环线以上的横断面。注意：腹直肌被腹直肌鞘包绕，白线分隔两侧腹直肌；C.半环线以下横断面。腹直肌鞘仅存在于前方，后方为腹横筋膜和腹膜。

腹直肌鞘和白线的解剖意味着在上腹部白线下即为腹膜，而下腹部白线下为腹直肌。这一特点决定了在下腹部开腹相对容易(图3，见图4)。

图4 腹直肌后鞘去除后可见腹膜和腹腔内脏

腹壁下动脉供应腹直肌下1/2的血液，该动脉位于肌肉与腹直肌后鞘之间，如果手术切口在腹部中线，该动脉可避免受损伤。如果在分离腹直肌时损伤该动脉，可予以结扎。

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深层显露及危险

腰椎前路手术的深层显露包括自L4-L5椎体上游离主动脉和腔静脉。主动脉于L4椎体前面分成左、右骼总动脉，在分叉以下，S1水平处，髂总动脉分为髂内动脉和髂外动脉，髂内血管在内侧(图5)。

图5 腹腔内脏牵向近端，后腹膜已被切除，显露主动脉分叉处、输尿管和骶前方副交感神经丛。

主动脉和腔静脉在下腰椎前方被腰血管牢固固定。显露时，必须游离这些血管以便可以移动主动脉和腔静脉(见图6)。

图6 L3-L4椎间隐横断面。

腰椎的节段血管分支直接由主动脉发出，在每一椎体的腰部绕行，然后上行，邻近椎弓根处分为两支，一支供应脊髓，另一支则继续直接向后供应椎旁肌。在手术显露过程中，这些血管常出现在横突间邻近关节突关节处。注意腰血管的后主要分支和后支常出现在横突间靠近椎弓根和下关节突处。

由于动脉结构易于剥离，且动脉壁厚于静脉壁，因此在选择切口时最好从左侧(动脉侧)进入。骶中动脉起于L4水平的主动脉分叉处，沿中线走行，越过骶骨岬，向下进入骶骨凹(见图5)。通常，L5-S1椎间隙位于左、右髂总动脉构成的“V”形区域内，但是主动脉分叉的水平可有变异，少数情况下，需要游离左右髂总动脉来显露L5-S1椎间隙。

注意：左侧髂总静脉位于左侧髂总动脉下方，右侧髂总动脉位于右侧髂总静脉的下内方。因此在游离“V”形区域的左侧血管时，需要注意临近手术部位的

血管是静脉，而不是动脉(图7，见图5 )。

图7 切除主要血管，显露L5-S1椎间隙、骶骨岬及其上的骶前神经丛。

在骶前区域的副交感神经以弥散的丛状形式围绕在主动脉周围，自主动脉分叉向下，在后腹膜下沿骶骨前面走行。手术中应尽可能保护这些神经，以保留男性患者的性功能，预防逆行射精。由于骶前神经丛的这些功能，因此对于女性来说，该入路相对安全(见图5、7 )。 输尿管在腰大肌表面沿后腹壁向下走行，在骶髂关节前髂总动脉分叉处，输尿管被腹膜固定，位于L5- S1椎间隙显露切口的外侧，但显露L4-L5间隙时可能需要游离输尿管(图8，见图7)。

图8 骨盆和腰骶段前面的骨性结构

本文整理自：《骨科手术图谱——入路与解剖》、百度文库

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