霍勇教授：搭建基层血脂管理体系，加速创新降脂药进入基药目录

随着老龄化和城市化进程的加快，居民亚健康生活方式的日益突出，我国心血管疾病发病率持续增高。当前我国心血管疾病患病人数约为亿，每年导致400多万人死亡，居国民死亡原因首位。在心血管疾病的三大危险因素中，我国高血脂的患病率是增长快的。但是，高血脂在基层地区的知晓率、治疗率和控制率却并不理想。

基层是我国分级诊疗体系建设的重要环节，关乎我国慢病防控的整体水平。我国基层血脂管理存在哪些问题？如何优化基层医院的血脂管理策略，使其对标三甲医院，提升诊疗的有效性和规范性，惠及更多慢性患者？就此话题，北京大学第1医院心血管内科主任医师霍勇教授给出了他多年来的观察与解读。

北京大学第1医院教授、世界华人心血管医师协会会长、亚洲心脏学会主席、世界华人医师协会副会长

中国胸痛中心认证工作委员会主任委员、中国医师协会胸痛专业委员会主任委员

中国医师协会心血管医师分会副会长、中国心血管健康联盟副主席

一、基层血脂管理困境——问题严峻，但总被忽视

在政策支持方面，为加速推进中国心血管疾病整体防控工作，《健康中国行动（2019 - 2030）》提出「三高共管」干预管理模式。其中，心血管病危险等级是确定患者血脂异常干预时机及干预强度的主要依据。

在临床指导方面，中国胆固醇教育计划（CCEP）的专家建议对心血管病进行危险分层，并就各危险分层提出了相应的降脂目标值。对超高危动脉粥样硬化心血管疾病患者（Arteriosclerotic Cardiovascular Disease， ASCVD），CCEP专家建议：将降脂目标定在 mmol/L以下。

尽管有政策和临床指导的支持，血脂管理落实到基层时，仍得不到重视，政策推广阻碍重重。以用药情况为例，我国基层医院普遍沿用常规的他汀治疗手段，但中国人群对高剂量他汀耐受较差，肌病、肝酶上升风险相对高。任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6％。因此，大部分超高危ASCVD患者的LDL-C水平仍不达标，无法满足临床治疗需求。

对此，霍勇教授表示，「相较于他汀类药物清除力欠佳的主要问题，PCSK9抑制剂能够提高血管内『垃圾转运车』活性，为调脂治疗提供了新选择。在强化他汀治疗的基础上，PCSK9 抑制剂依洛尤单抗能够有效将LDL-C水平进一步降低59%~75%，使%的稳定性冠心病患者斑块发生逆转，显著降低15%心血管事件的风险。依洛尤单抗以创新的临床作用机制，成为在中国首·个获批的PCSK9抑制剂降脂药物，且其良好的安全性和耐受性也在多个大型研究中得到证实。」

二、创新降脂药基层可及性亟待提高——基层血脂管理，离不开有效药物

随着分级诊疗模式的不断推进，我国慢病防治工作逐渐迎来以基层为重点、以预防为主的新格局。药物治疗是基层血脂管理的关键环节，然而基层医疗机构的药品配备相较于三甲医院存在一定的差距，存在药品品种配备不足，储存条件有限等问题，其调脂治疗手段及药物可及性亟需向三甲医院对齐。霍勇教授指出，「我们要保障需要长期进行血脂管理的患者从大医院出院转到基层后的药物可获得性和可支付性。」

作为我国心血管学科带头人和全国政协委员，霍勇教授长期以来一直关注行业发展和患者需求，致力于提升血脂管理药物的可及性，以促进「健康中国」目标早日达成。

2020年全国两会上，霍勇教授聚焦「三高共管」，结合高血脂患者的危险分层及高危人群「二级预防」用药需求，建议将创新降脂药纳入医保目录；

2021年，霍勇教授在全国两会期间再次强调创新降脂药纳入医保对基层血脂治疗的重要意义，提出医保不仅要更好地推动疾病防控，更要推动慢病管理体系建设。

在医生和患者的共同期盼下，2021年底，创新降脂药PCSK9抑制剂依洛尤单抗正式纳入国家医保目录，极大地提升了药物的可负担性，为我国更多极高危/超高危ASCVD患者带来了高性价比的强效降脂治疗方案，间接地提高了患者的依从性。

并且，在医疗花费层面，有研究表明：让超高危ASCVD患者接受更有效的调脂治疗，每年预计可缩减我国280亿元人民币的医疗支出。

但纳入医保只是提高PCSK9抑制剂可及性的第1步。当前PCSK9抑制剂在基层医院的可获得性及应用率并不乐观。据霍勇教授介绍，「PCSK9抑制剂在国内的应用并不普遍，只有大医院在使用。尽管他汀类药物应用已经普及，但其诸多局限性使ASCVD极高危/超高危患者的LDL-C水平仍未达标，这也增加了患者心血管事件的复发和死亡风险。」

因此，「基层医院亟需提升创新降脂药的可及性，从而更好地控制极高危/超高危患者的LDL-C水平，满足临床急需。我们一直呼吁要有效扩大基药目录，今年基药目录马上要调整，一定要加大调整力度。」霍勇教授表示。在补充的药物种类上，霍勇教授再次点名PCSK9抑制剂，「我们需要药学专家、医药卫生政策等专家在医保服务体系中间共同努力，加速将这类药物纳入我国的基本药品目录中，在强化他汀治疗的基础上推广使用PCSK9抑制剂。」

三、落实分级诊疗，完善心血管疾病防控体系——提高基层血脂管理能力

心血管疾病防控关键在于早防早治，核心策略在于综合风险控制，全科医生在基层血脂防控体系中发挥重要的初筛把控作用。目前我国基层医疗条件相对简单、基层医生的知识水平相对有限，基层血脂管理体系还处在相对初级的水平。而大医院资源难以同时满足疑难杂症及慢病的看病需求。因此，「基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动」的分级诊疗和就医模式成为新一轮医改的重要方向。为了进一步将分级诊疗落到实处，完善心血管疾病防控体系建设，霍勇教授提出以下三点建议：

在国家整体政策层面，政府要加大政策倾斜力度，将血脂管理纳入国家公共卫生服务项目，与高血压、糖尿病对标，真正实现基层的「三高共管」；

在医疗改革层面，医疗要回归公益性，借鉴其他国家的优·秀管理经验，加大对疾病预防的重视，不断提高疾病的公众知晓率和早期筛查率。通过搭建防治一体化的医共体，建设院前、院中、院后一体化的医疗服务体系，保障药物可获得性，助力建设「健康中国」；

在基层医院执行层面，基层的血脂管理方案要更加简化和更具可操作性。首先要加强全科医生对超高危/极高危患者血脂管理的规范化培训，提升基层医疗团队高脂血症管理的水平；其次要继续推广《社区人群心血管疾病综合防治指南》，完善服务体系和三级诊治网络建设，便于基层医生获得简单明确、操作性强的血脂治疗信息，做好高血脂患者的全程管理和照护，早预防、早发现、早诊断、早治疗，助力高危人群血脂水平早日达标。